PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 5 SAMARINDA
Jalan Ir. H. Juanda No. 01, Kel. Air Putih, Kec. Samarinda Ulu 75124
NPSN: 30401051, Telp. (0541) 4122811
Laman http://www.sman5samarinda.sch.id; Pos-el 5smansmd@gmail.com

Pas photo

3 x 4cm

(5 Lembar
Seragam
SMA)

BIODATA PESERTA DIDIK BARU

BIMBINGAN DAN KONSELING

A. KETERANGAN DATA DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta Didik : .................................................................... .......................

a. Nama Panggilan : .................................................................... .......................
2. Tempat tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. NISN : ...........................................................................................
5. Agama/Kepercayaan : ...........................................................................................
6. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
7. Anak ke : ...........................................................................................
8. Jumlah saudara kandung : ...........................................................................................
9. Jumlah saudara tiri : ...........................................................................................
10. Jumlah saudara angkat : ...........................................................................................
11. Anak Yatim/Piatu : ...........................................................................................
12. No HP siswa Aktif : ...........................................................................................
13. Alamat Email : ...........................................................................................
14. Pihak yang bisa dihubungi : ...........................................................................................
15. Penanggung Biaya : ...........................................................................................
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
16. Alamat Peserta Didik : ...........................................................................................
Rt. ..... Rw. ..... Desa/Kel. .......................... .........................
Kec. .................................. Kode Pos. ....... ........................
17. Kabupaten/Kota : .................................................................... .......................
18. Nomor Telepon Rumah/Hp : .................................................................... .......................
19. Tinggal: a. Pada orang tua kandung : .................................................................... .......................
b. Menumpang : .................................................................... .......................
c. Di Asrama/Kost : ...........................................................................................
20. Jarak tempat tinggal ke sekolah : .................... km
21. Ke sekolah menggunakan *) : Kendaraan pribadi/ Kendaraan umum/ berjalan kaki
*) Coret yang tidak perlu
C. KETERANGAN KESEHATAN
22. Berat badan
23. Tinggi badan
24. Golongan darah
25. Penyakit yang pernah diderita *)
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
26. Asal sekolah
27. Diterima disekolah ini
E. DATA AYAH
1. Nama
2. Tempat tanggal lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan Terakhir
6. Pekerjaan
7. Golongan Pekerjaan
8. Penghasilan Perbulan
9. Alamat
10. Kabupaten/Kota
11. No. Telepon/HP
12. Status Ayah *)
13. Status Nikah Ayah *)
14. Masih Hidup *)
F. DATA IBU
1. Nama
2. Tempat tanggal lahir
3. Agama
4. Kewarganegaraan
5. Pendidikan Terakhir
6. Pekerjaan
7. Golongan Pekerjaan
8. Penghasilan Perbulan
9. Alamat
10. Kabupaten/Kota
11. No.Telepon/HP
12. Status Ibu *)
13. Status Nikah Ibu *)
14. Masih Hidup *)
:
: ..................... kg
: ..................... cm
: ...........................
: 1. Alergi 2. Epilepsi 3. TBC 4. Cacar
5. Typhus/Kolera 6. ...............................
: ……………………………………………………………
: a. Tanggal : ..................................................................
b. Di kelas :…………………………………...............
: ............................................................................................
: .................................................................... .......................
: .................................................................... .......................
: .................................................................... .......................
: ................................................................... ........................
: .................................................................... .......................
: .................................................................... .......................
: ± Rp. .......................................................... .......................
: ...........................................................................................
.............................................................................................
Rt. ......................... / Rw. ............................ .......................
Desa/Kel. ..................................................... .......................
Kec. ................................Kode Pos............. .......................
: .................................................................... .......................
: .................................................................... .......................
: 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain
: 1. Nikah 2. Duda 3. Belum Nikah
: 1. Ya 2. Tidak *)Coret yang tidak perlu.
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ...........................................................................................
: ..........................................................................................
: ...........................................................................................
: ± Rp...................................................................................
: ....................................................................................
....... ...........................................................................................
...
Rt. ...................... /Rw. ........................................................
Desa/Kel. .................................................... .......................
Kec. ................................Kode Pos............. ............. .........
: .................................................................... ......................
: .................................................................... ......................
: 1. Kandung 2.Tiri 3. Angkat 4. Lain-lain
: 1. Nikah 2. Janda 3 Belum Nikah
: 1. Ya 2. Tidak
G. KETERANGAN TENTANG WALI :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat tanggal lahir : .................................................................... .......................
3. Agama : .................................................................... .......................
4. Kewarganegaraan : .................................................................... .......................
5. Pendidikan Terakhir : .................................................................... .......................
6. Pekerjaan : .................................................................... .......................
7. Golongan Pekerjaan : .................................................................... .......................
8. Penghasilan Perbulan : ± Rp .......................................................... .......................
9. Alamat
: .................................................................... ...............
........ .................................................................... ....................
....
Rt. ..................... /Rw. .............................. ..........................
Desa/Kel. .................................................. .........................
Kec. ................................Kode Pos......................................
10. Kabupaten/Kota : ................................................................... ........................
11. No. Telepon/HP : .................................................................... .......................
12. Hubungan keluarga dengan Siswa : .................................................................... .......................
13. Status Nikah Wali *) : 1. Nikah 2. Belum Nikah 3. Janda 4. Duda
14. Masih Hidup *) : 1. Ya 2. Tidak
*)Coret yang tidak perlu.
H. DATA KEPRIBADIAN SISWA:
1. Perilaku siswa dirumah (kepribadian/karakter siswa) : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Bakat khusus yang menonjol : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Samarinda, ........................

Orangtua/wali Peserta Didik,

...........................................
Catatan :

*) Coret yang tidak perlu.