YAYASAN BAROKAH ILAHI

“YBI”
MADRASAH ALIYAH AL FADILAH
Alamat: Kp.Kebonjambe 03/03 Ds. WangunjayaKec. BungbulangKab. Garut 44165
Email: maalfadilahbungbulang@gmail.com

.
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN : 2023/ 2024

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ....................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
4. Agama : ....................................................
5. Anak nomor ke : ....................................................
6. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
7. Jumlah saudara tiri : ....................................................
8. Jumlah saudara angkat : ....................................................
9. Berat badan : ................................................ kg
10. Tinggi badan : ............................................... cm
11. Golongan darah : ....................................................
12. Penakit berat yang pernah diderita : ....................................................
13. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
....................................................
14. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)

B. ORANG TUA/WALI
15. Nama ayah kandung : ....................................................
Nama ibu kandung : ....................................................
16. Pendidikan tertinggi ayah kandung : ....................................................
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : ....................................................
17. Pekerjaan ayah : ....................................................
Pekerjaan ibu : ....................................................
18. Nama wali siswa : ....................................................
19. Pendidikan tertinggi : ....................................................
20. Hubungan terhadap anak : ....................................................
21. Pekerjaan : ....................................................

C. ASAL MULA SISWA

22. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 10
23. a. Asal Sekolah Siswa : SMP/ MTs …………………….
24. Pindahan Dari : ....................................................
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari Kelas : …………………………………
25. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

...........................
Tambahan :
1. Lampiran fc KK
2. Lampiran fc KTP Orang Tua
3. Lampran fc Kartu PIP ( Program Indonesia Pintar) Kalau Ada
 YAYASAN BAROKAH ILAHI
“YBI”
MADRASAH TSANAWIYAH AL FADILAH
Alamat: Kp.Kebonjambe 03/03 Ds. WangunjayaKec. BungbulangKab. Garut 44165
Email: maalfadilahbungbulang@gmail.com

.
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN : 2023/ 2024

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ....................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
4. Agama : ....................................................
5. Anak nomor ke : ....................................................
6. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
7. Jumlah saudara tiri : ....................................................
8. Jumlah saudara angkat : ....................................................
9. Berat badan : ................................................ kg
10. Tinggi badan : ............................................... cm
11. Golongan darah : ....................................................
12. Penakit berat yang pernah diderita : ....................................................
13. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
....................................................
14. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)

B. ORANG TUA/WALI
15. Nama ayah kandung : ....................................................
Nama ibu kandung : ....................................................
16. Pendidikan tertinggi ayah kandung : ....................................................
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : ....................................................
17. Pekerjaan ayah : ....................................................
Pekerjaan ibu : ....................................................
18. Nama wali siswa : ....................................................
19. Pendidikan tertinggi : ....................................................
20. Hubungan terhadap anak : ....................................................
21. Pekerjaan : ....................................................

C. ASAL MULA SISWA

22. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 7/
23. a. Asal Sekolah Siswa : SDN/ MI …………………….
24. Pindahan Dari : ....................................................
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari Kelas : …………………………………
25. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

...........................
Tambahan :
1. Lampiran fc KK
2. Lampiran fc KTP Orang Tua
3. Lampran fc Kartu PIP ( Program Indonesia Pintar) Kalau Ada