Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN MADRASAH IBTIDAIYAH (MI TAHFIDZ) AL – KAHFI

Dusun Gunung Cilik RT I / RW 09 Desa Karanglor Kecamatan Manyaran


Kabupaten Wonogiri Kode Pos 57662 Telp. 082243066301

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MI TAHFIDZ AL KAHFI MANYARAN


TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap : .............................................................................
2. Nama Panggilan : .............................................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................
5. A g a m a : .............................................................................
6. Kewarganegaraan : (WNI / WNA Keturunan*)
7. Anak Ke : ………………………
8. Jumlah Saudara Kandung : .............................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : .............................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : .............................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : .............................................................................
12. Berat Badan : ……………………………….. kg
13. Tinggi Badan : ……………………………….. cm
14. Golongan Darah : .............................................................................
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita : .............................................................................
16. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................
17. Bertempat Tinggal Pada : (Orangtua / Menumpang / Asrama *)
B. ORANGTUA/WALI
18. Nama
- Ayah Kandung : .............................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung : .............................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................
20. Pekerjaan
- Ayah Kandung : .............................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................
21. Nomor Telp/HP
- Ayah Kandung : .............................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................
C. ASAL MULA ANAK
22. Masuk Madrasah sebagai : (Murid Baru Kelas I / Pindahan*)
23. a. Asal anak : (Rumah Tangga / TK*)
b. Nama TK : ..….……………………………………………….
c. Lama Belajar : .…………………………………………… tahun
24. Diterima di Madrasah ini
a. Tanggal : ..………………………………………………….
b. Di Kelas : ..………………………………………………….

Manyaran,…….………........
Diterima / Ditolak*)

Kepala Sekolah Orang tua/Wali*)

Giyanto, S.Pd ………......................................

CATATAN :*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai