PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TK. NEGERI PERTIWI KAROSSA
Nomor :
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN AJARAN 2023 / 2024

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ………………………………………….................
2. Nama Panggilan : ………………………………………….................
3. Jenis Kelamin : ………………………………………….................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………….................
5. Agama : ………………………………………….................
6. Kewarganegraan : Warga Negara Indonesia/Warga Negara Asing*)
7. Anak Yatim/piatu/Yatim Piatu : ………………………………………….................
8. Anak Ke : ………………………………………….................
9. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………….................
10. Jumlah Saudara Tiri : ………………………………………….................
11. Jumlah Saudara Angkat : ………………………………………….................
12. Bahasa Sehari - Hari : ………………………………………….................
13. Berat Badan : ………………………………………….................
14. Tinggi Badan : ………………………………………….................
15. Golongan Darah : ………………………………………….................
16. Penyakit Berat yang pernah diderita : ………………………………………….................
17. Alamat Tempat Tinggal dan No. Hp : ………………………………………….................
18. Tinggal Bersama : Orang Tua/Nenek/Kakek/Famili Lain*)
19. Kesekolah Dengan : Jalan Kaki/Naik Sepeda/Naik Sepeda Motor*)
20. Jarak Tempat Tinggal denagn Sekolah : ............Km

B. ORAN TUA / WALI

21. Nama Orang Tua
a. Ayah Kandung : …………………………………………………….
b. Ibu Kandung : …………………………………………………….
22. Alamat : …………………………………………………….
23. Tempat dan Tanggal Lahir
a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
24. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
25. Pekerjaan
a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
26. Penghasilan Sebulan
a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
 27. Keadaan
a. Ayah
b. Ibu
28. Nama Wali Siswa
29. Tempat dan Tanggal lahir
30. Alamat Wali Siswa
31. Hubungan Wali dengan Keluarga
32. Pekerjaan Wali Siswa
33. Penghasilan Wali Sebulan
: Masih Hidup / Meninggal Dunia * )
: Masih Hidup / Meninggal Dunia * )
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

Salubiro, ...............................2023
Kepala TK Negeri Pertiwi Karossa Orang Tua / Wali

NURAFIAH ( ............................................ )
Nip : 19690915 200701 2 041

Lampiran Formulir

a. Foto Copy Akta Kelahiran Atau Surat Keterangan Lahir : 1 Lembar

b. Foro Copy Kartu keluarga ( KK ) : 1 Lembar

c. Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 Cm : 3 Lembar

d. Map Merah Untuk Laki - laki, Map Biru Untuk Perempuan : 1 Buah

Syarat - Syarat :

1. Calon Siswa Berusia 4 - 6 Tahun

Syarat - Syarat Lain

1. Membayar uang Pendaftaran Sebesar : Rp.120.000,-

2. Membayar Iuran Bulanan Sebesar : Rp.30.000,-/Bulan

3. Bersedia Mengikuti Tata Tertib TK. NEGERI PERTIWI KAROSSA