KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KOTA BANDAR LAMPUNG

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 3 BANDAR LAMPUNG
Jalan..Gajah Mada No.85 Tanjung Agung Tanjung Karang Timur 35126
Website : http://min3bandarlampung.sch.id Email : min3balam@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ....................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................(.....Tahun)
5. Agama : ....................................................
6. Anak nomor ke : ...........
8. Jumlah saudara kandung : ...........
9. Berat badan : ........kg
10. Tinggi badan : ...... cm
11. Golongan darah : ....................................................
14. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
....................................................
B. ORANG TUA/WALI
15. Nama ayah kandung : ....................................................
Nama ibu kandung : ....................................................
16. Pendidikan tertinggi ayah kandung : ....................................................
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : ....................................................
17. Pekerjaan ayah : ....................................................
Pekerjaan ibu : ....................................................
18. Nama wali siswa : ....................................................
C. ASAL SEKOLAH
19. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I
20. a. Asal anak :
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................

FOTO
Bandar Lampung, …. …………..2023
Orang Tua/wali*)
PANITIA PPDB 2023/2024

…………………… ………………………………………