FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

A. KETERANGAN ANAK :

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………

2. Nama panggilan : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan *)
4. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

5. Agama : ……………………………………………………………
6. kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak Nomor ke : ………….
8. Banyaknya saudara kandung : ………….
12. Berat badan : ………….Kg.
13. Tinggi Badan : ………….Cm.
14. Golongan Darah : A/B/AB/O *)
16. Alamat, No. telepon, tempat tinggal : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
17. Bertempat tinggal pada : orang tua / menumpang / asrama *)

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

19. Nama ayah kandung : ……………………………………………………………

ibu kandung : ……………………………………………………………
20. Pendidikan tertinggi
ayah kandung : ……………………………………………………………
ibu kandung : ……………………………………………………………
21. Pekerjaan : ……………………………………………………………
C. ASAL MULA ANAK
26. Masuk sekolah ini sebagai : murid baru kelas I / pindahan *)
(jika pindahan teruskan no. 27)
a. Asal anak : rumah tangga/taman kanak-kanak *)
b. Nama taman kanak-kanak : …………………………………………………………….
c. Tahun dan nomor STTB : …………………………………………………………….

Bandar Lampung,….. ……………2024

Panitia PPDB
MIN 3 B.Lampung Orang Tua/Wali

……………………… (………………………………)