Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dian Oktavia Djano

Tempat,tanggallahir
Agama
Kewarganegaraan
PendidikanTerakhir
Alamat
NomorTelp./Handphone
(yangdapatdihubungi)
: Teluk Betung, 19 Oktober 1982
: Islam
: Indonesia
: S1 Pendidikan Usia Dini
: Jl.Ikan Selar No.8 Sukaraja Bumi waras
: 085370594499

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Ahli Pertama Guru Kelas

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pas foto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. AsliSurat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang
sahbermeteraiRp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau OrangTua/Wali bagi yang belum
menikah Bersedia Ditempatkan diseluruh wilayah NKRI bermeteraiRp.10.000,-.
9. Asli Sertifikat Pendidik yang relevan dengan jabatan yang di lamar.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui lamanr esmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut dipengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Bandar Lampung, 2 Januari 2023

Dian Oktavia Djano

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mersi Rosmawati Masmala Putri

Tempat,tanggallahir : Bandar Lampung, 23 Juli 1996
Agama : Islam
PendidikanTerakhir : S1 Pendidikan Matematika
Alamat : Jl.Putri Balau Kedamaian

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataa ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandar Lampung, 28 Desember 2022

Mersi Rosmawati Masmala Putri

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mersi Rosmawati Masmala Putri

Tempat,tanggallahir
Agama
Kewarganegaraan
PendidikanTerakhir
Alamat
NomorTelp./Handphone
(yangdapatdihubungi)
: Bandar Lampung, 23 Juli 1996
: Islam
: Indonesia
: S1 Pendidikan Matematika
: Jl.Putri Balau Kedamaian
: 082182347705

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan /atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntutd ipengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Bandar Lampung, 28 Desember 2022

Mersi Rosmawati Masmala Putri

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Mersi Rosmawati Masmala Putri

Tempat,tanggallahir
Agama
Kewarganegaraan
PendidikanTerakhir
Alamat
NomorTelp./Handphone
(yangdapatdihubungi)
: Bandar Lampung, 23 Juli 1996
: Islam
: Indonesia
: S1 Pendidikan Matematika
: Jl.Putri Balau Kedamaian
: 082182347705

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandar Lampung, 28 Desember 2022

Mersi Rosmawati Masmala Putri

SURAT IZIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mersi Rosmawati Masmala Putri

NIK 1871056307960005
Tempat, tanggal lahir : Bandar Lampung, 23 Juli 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl.Putri Balau Kedamaian
Nomor Telp./ Handphone : 082182347705
(yang dapat dihubungi)
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orangtua/wali):

Nama : Panji Ibnu Kusuma

NIK : 1801041711960006
Tempat, tanggal lahir : Bandar Jaya, 17-11-1996
Agama : Islam
Alamat : Jl.Putri Balau Kedamaian
Nomor Telp./ Handphone : 081369752492
(yang dapat dihubungi)
Hubungan Dengan Pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Bandar Lampung, 28 Desember 2022

Mersi Rosmawati Masmala Putri Panji Ibnu Kusuma