Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRWANSYAH
Tempat, tanggal lahir : JURONG BINJE, 15-11-1986
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : S-1 TEKNIK INFORMATIKA
Alamat : GAMPONG PAYA. KEC,TRIENGGADENG KAB,PIDIE JAYA PROVINSI, ACEH
Nomor Telp./Hp : 081320324314
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Ahli
Pertama Pengelola Pengadaan Barang/Jasa.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pidie Jaya, 26 Desember 2022

( IRWANSYAH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRWANSYAH

Tempat dan Tanggal Lahir : JURONG BINJE, 15 NOVEMBER 1986

Agama : ISLAM

Alamat : GAMPONG PAYA. KEC,TRIENGGADENG. KAB,PIDIE JAYA. PROVINSI,

ACEH

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pidie Jaya, 26 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

( IRWANSYAH )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRWANSYAH

Tempat, tanggal lahir : JURONG BINJE, 15 NOVEMBER 1986

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : INDONESIA

Pendidikan Terakhir : S-1 TEKNIK INFORMATIKA

Alamat : GAMPONG PAYA. KEC, TRIENGGADENG. KAB, PIDIE JAYA PROVINSI, ACEH

Nomor Telp./Handphone : 081320324314

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pidie Jaya, 26 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

( IRWANSYAH )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IRWANSYAH

Tempat, tanggal lahir : JURONG BINJE, 15 NOVEMBER 1986

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : INDONESIA

Pendidikan Terakhir : S-1 TEKNIK INFORMATIKA

Alamat : GAMPONG PAYA. KEC, TRIENGGADENG. KAB, PIDIE JAYA PROVINSI, ACEH

Nomor Telp./Handphone : 081320324314

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pidie Jaya, 26 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

( IRWANSYAH )
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : IRWANSYAH

NIK : 1118031511860001

Tempat, tanggal lahir : JURONG BINJE, 15 NOVEMBER 1986

Agama : ISLAM

Alamat : GAMPONG PAYA. KEC ,TRIENGGADENG.KAB, PIDIE JAYA PROVINSI, ACEH

Nomor Telp./Handphone : 081320324314

Telah mendapatkan izin dari (istri):

Nama : RAHMA YANTI

NIK : 1107206810960001

Tempat, tanggal lahir : SIGLI , 28 OKTOBER 1996

Agama : ISLAM

Alamat : GAMPONG PAYA. KEC, TRIENGGADENG.KAB. PIDIE JAYA PROVINSI, ACEH

Nomor Telp./Handphone : 085236537113

Hubungan dengan pelamar : SUAMI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Pidie Jaya, 26 DESEMBER 2022

( IRWANSYAH ) ( RAHMA YANTI )