Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di

Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novita Dewi, S.Pd.I.

Tempat,tanggal lahir : Lamongan, 06 Juni 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 / Pendidikan Agama Islam
Alamat : Lingkungan Gowah Rt 05/ Rw 02 Blimbing-Paciran
Nomor telp./ Handphone :085850702561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama-Guru Aqidah Akhlaq
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan)
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti Identitas
Kependudukan lainnya;
3. Asli Ijazah dan Transkrip nilai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- meterai;
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Paciran, 07 Oktober 2023

( Novita Dewi, S.Pd.I. )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novita Dewi , S.Pd.I.

Tempat,tanggal lahir : Lamongan, 06 Juni 1988
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Gowah Rt 05/ Rw 02 Blimbing-Paciran

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Paciran, 7 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

( Novita Dewi ,S.Pd.I )

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novita Dewi, S.Pd.I.

Tempat,tanggal lahir : Lamongan, 06 Juni 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 / Pendidikan Agama Islam
Alamat : Lingkungan Gowah Rt 05/ Rw 02 Blimbing-Paciran
Nomor telp./ Handphone : 085850702561

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Paciran,7 Oktober 2023

( Novita Dewi, S.Pd.I. )

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novita Dewi, S.Pd.I.

Tempat,tanggal lahir : Lamongan, 06 Juni 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 /Pendidikan Agama Islam
Alamat : Lingkungan Gowah Rt 05/ Rw 02 Blimbing-Paciran
Nomor telp./ Handphone : 085850702561

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Paciran, 07 Oktober 2023

( Novita Dewi, S.Pd.I )