SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Megiyana Djoharwati, S.Sos
Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 08- Desember- 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Bimbingan dan Konseling Islam (S1)
Alamat : Desa Tetel, Rt 08/ RW 04, Pengadegan, Purbalingga
Nomor Telp./Handphone : 085866515657

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Purbalingga, 07- Oktober- 2023

Megiyana Djoharwati, S.Sos