SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHARDI, S.Pd.I.

Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 03 Februari 1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terkahir : S1
Alamat : Dsn. Curah Krajan RT 01 RW 01 Desa Betek Kec. Krucil
Kabupaten Probolinggo
Nomor Telp/Handphone : 085233025284

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Probolinggo, 05 Januari 2023

Materai

(SUHARDI, S.Pd.I.)