SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Slamet Widodo
Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 08 Oktober 1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Strata Satu
Alamat : Tanjungsari, 006/005 Asemrudung, Kec. Geyer, Kab. Grobogan
Nomor Telp./Handphone : 081325266243
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Grobogan, 28 Desember 2022

(Pelamar)

Salamet Widodo