Lampiran Pengumuman

Nomor : P-6676/SJ/B.II.2/KP.00.1/09/2023
Tanggal : 22 September 2023

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : M. Dahlan
Tempat, tanggal lahir : Taring, 10-03-1968
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Strata Satu (S1)
Alamat : Bulo-Bulo, Desa Pencong, Kec. Biringbulu, Kab. Gowa

Nomor Telp./Handphone : 08114232497

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bulo-Bulo, 08 Oktober 2023

e-meterai

(M. Dahlan)