SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wahyu Sutrisno, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 08- Agustus- 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Geografi (S1)
Alamat : Majasem, Rt 03/ RW 01,Kemangkon, Purbalingga
Nomor Telp./Handphone : 089514954290

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Purbalingga, 07 -Oktober- 2023

Wahyu Sutrisno, S.Pd