SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Muliawati

Tempat , Tanggal lahir : Puroo, 05 Juli 1989
Agama : Kristen
kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : BTN Petobo Asri Blok D No.178
Nomer Telp/Handphone : 0822 9285 2299
(yang dapat di hubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar , maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku .

Palu 23 November 2019

( Sri Muliawati )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Muliawati

Tempat , Tanggal lahir : Puroo, 05 Juli 1989
Agama : Kristen
Alamat : BTN Petobo Asri Blok D No.178

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada satuan kerja di
Kememterian Agama dan tidak akan mengajukaan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya
selama 10( sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudiaan hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Palu 23 November 2019

( Sri Muliawati )