SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustinus Silas Mansnandifu, SE

Tempat / Tgl. Lahir : Biak, 21 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1)
Alamat :

Denagan ini menyatakan bahwa apabila saya tidak di terima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) Daerah Kabupaten Supiori, maka saya bersedia untuk tidak menuntut ganti
rugi/biaya selama saya mendaftarkan diri sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan siapapun, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Sorendiweri, ……September 2013

Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUPIORI
SEKRETARIAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN MENGABDI

NOMOR : 870/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustinus Silas Mansnandifu, SE

Tempat / Tgl. Lahir : Biak, 21 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1)
No. HP / Telp : 082197574521
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdikan diri pada
Pemerintah Kabupaten Supiori selama 15 ( lima belas ) Tahun serta tidak akan menuntut
pemindahan pemutasian ke Daerah Lain dengan alasan apapun dan apabila saya minta
untuk dimutasikan, maka saya bersedia berhenti / diberhentikan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya tanpa
paksaan dari pihak manapun dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Supiori sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sorendiweri, ……September 2013

Yang membuat pernyataan