SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Waluyo

Tanggal lahir : 6 Mei 1966
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Bintaro Permai RT 06/RW 010 Kelurahan Bintaro Kecamatan
Pesanggrahan Jakarta Selatan

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya hal-hal sebagai
berikut :
1. Bahwa Sugiharto adalah adik kandung saya dengan alamat Jl. Jendral Sutoyo I RT
004/RW 008 Desa Kedungwuluh Kecamatan Purwokerto Barat Kabupaten Banyumas;
2. Bahwa berdasarkan Kontrak No. 1095/J/95/151175, tanggal Kamis 20/08/2015 saya
adalah pemilik atas kendaraan bermotor dan/atau mobil Toyota Avanza tahun 2011
No dengan Plat Nomor B 1765 SOK ;
3. Bahwa dengan ini saya memberikan kuasa dan/atau hak penuh kepada adik saya
untuk mengurus perpanjangan pajak atas mobil Avanza tersebut serta untuk balik
nama/mutasi mobil tersebut ke atas nama adik saya .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas bermeterai
untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Mei 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ir. Waluyo
 SURAT PERJANJIAN PINJAM NAMA

Pada hari ini Kamis tanggal 17 bulan Mei tahun dua ribu delapan belas (17-05-2018) telah
dibuat dan ditandatangani Perjanjian Pinjam Nama oleh dan antara :

I. Nama : Ir. Waluyo

Tanggal lahir : 6 Mei 1966
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Bintaro Permai RT 06/RW 010 Kelurahan Bintaro Kecamatan
Pesanggrahan Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut “Pihak Pertama”

II. Nama : Sugiharto

Tanggal lahir : 8 Juni 1971
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo I RT 004/RW 008
Desa Kedungwuluh Kecamatan Purwokerto Barat
Kabupaten Banyumas

Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

Pihak Pertama dan Pihak Kedua terlebih dahulu menerangkan :

1. Pihak Pertama adalah pemilik dan/atau yang berhak atas 1 (unit) mobil Toyota Avanza
Tahun 2011 dengan Nomor Plat B1765 SOK;
2. Bahwa Pihak Pertama bermaksud untuk membalik nama dan/atau mutasi mobil
dimaksud butir 1 kepada Pihak Kedua;

Berdasarkan hal tersebut maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian Pinjam Nama untuk mutasi Toyota Avanza dimaksud
dengan memakai /pinjam Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pihak Kedua yakni :
Nama : Sugiharto
Tanggal lahir : 8 Juni 1971
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo I RT 004/RW 008
Desa Kedungwuluh Kecamatan Purwokerto Barat
KTP No : 3302250806710002

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermeterai cukup dalam
rangkap 2 (dua), dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ir. Waluyo Sugiharto