SURAT PERNYATAAN KECELAKAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. H. Atjo Muchlis
Umur : 47 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Makale, 10 Oktober 1969
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : BTN Bungoro Indah Blok B5.18 Kab. Pangkep
Selaku orang tua kandung dari Ghiyas Rachmat Al-Islami (penumpang kendaraan) mobil
Avanza dengan nomor plat DD 226 HZ. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku pengemudi/pemilik kendaraan mobil Avansa dengan nomor plat DD 226 HZ .
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada Hari Senin , 31
Juli 2017 Pukul 20.30 di daerah Kabupaten Barru, yang mengakibatkan kedua penumpang
mobil tersebut luka berat dan luka ringan dengan kendaraan mobil AVANZA nomor plat DD
226 HZ Atas kejadian tersebut kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan
dengan jalan musyawarah untuk kekeluargaan dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :

1. Bahwa kedua belah pihak sudah saling menyadari bahwa kecelakaan tersebut adalah musibah
bukan karena unsur kesengajaan.
2. Bahwa benar seluruh biaya termasuk perawatan luka-luka dibiayai oleh masing-masing pihak.
3. Bahwa kedua belah pihak telah menerima dan menyetujui kesepakatan.
4. Bahwa pihak pertama tidak akan menuntut secara hukum kepada pihak kedua baik secara
pidana maupun perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar............2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ir. H. Atjo Muchlis