PENDAHULUAN

Kulit merupakan organ terluar yang unik, kompleks daan memiliki

komponen yang dinamis. Luas kulit pada orang dewasa adah 1,52 m2 dengan
berat 15% berat badan. Fisik kulit berbeda beda bergantung pada ras, tipe kulit,
usia, jenis kelamin dan lokasi tubuh. Perbedaan fisik yang sering tampak adalah
warna, ketebalan dan kehalusan permukaan dan elastisitas kulit. Fungsi utama
kulit adalah proteksi, persepsi, absorpsi, eksresi, termoregulasi, keratinisasi serta
pembentukan pigmen dan vitamin D.
Lentigo (lentigines) adalah suatu makula berwarna coklat sampai coklat
gelap atau hitam, sirkumskripta, dengan diameter kurang dari 0,5 cm. Di Amerika,
lentigo senilis atau solar lentigo yang didapatkan adalah sebanyak 90% dari orang
tua berkulit putih yang berumur lebih dari 60 tahun dan 20% dari orang muda
berkulit putih yang berumur lebih dari 35 tahun. Psoralen dan UVA (PUVA)
lentigines menurut penelitian ditemukan pada hampir setengah dari total individu
penderita psoriasis vulgaris yang menerima terapi PUVA selama minimal 5 tahun

1
 LENTIGO

A. DEFENISI
Lentigo (lentigines) adalah suatu makula berwarna coklat sampai
coklat gelap atau hitam, sirkumskripta, dengan diameter kurang dari 0,5
cm. Lesi ini mempunyai warna yang sama (uniform) ataupun berseling-
seling (variegated), dan bisa didapatkan di mana saja dipermukaan kulit,
termasuk telapak tangan, telapak kaki, dan membran mukosa. Lentigo bisa
berbentuk oval atau regular. Kelainan ini dapat timbul sejak permulaan
kehidupan. Lentigo perlu dibedakan dengan lentigo maligna yang
merupakan lesi premaligna yang akan menjadi lentigo melanoma.(1,2)
Warna lentigo maligna, pada permulaan stadium, bisa seragam
tetapi kemudian akan terlihat berwarna tipikal, yaitu pigmentasi yang tidak
teratur. Selain itu bentuknya lebih besar dari lentigo dan timbul pada usia
pertengahan. Untuk membedakan kedua jenis lentigo tersebut, perlu
diadakan pemeriksaan patologi anatomi (biopsi).(1,2)

B. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika, lentigo senilis atau solar lentigo yang didapatkan
adalah sebanyak 90% dari orang tua berkulit putih yang berumur lebih dari
60 tahun dan 20% dari orang muda berkulit putih yang berumur lebih dari
35 tahun. Psoralen dan UVA (PUVA) lentigines menurut penelitian
ditemukan pada hampir setengah dari total individu penderita psoriasis
vulgaris yang menerima terapi PUVA selama minimal 5 tahun.(2,3)
Lentigo simplex adalah bentuk paling umum dari lentigo, tetapi
frekuensinya belum ditentukan. Penelitian dari Alper dan Holmes
mengatakan lentigines dari 492 bayi baru lahir yang berkulit hitam hitam
91 dari mereka (18,5%) didiagnos lentigo simplex dan 1 (0,04%) dari
2.682 bayi baru lahir yang berkulit putih, namun konfirmasi histologi dari
lesi ini kurang.

2
C. ETIOPATOGENESIS

Pathogenesis dan penyebab lentigo adalah berbeda-beda pada

setiap jenis lentigo, menifestasi klinisnya bisa berupa lesi yang soliter atau
lesi multiple yang dapat timbul di manapun daerah tubuh. Beberapa
lentigines dapat timbul akibat dari manifestasi gejala sistemik, seperti yang
ditemukan pada sindrom LEOPARD.(2,3)
Pada penelitian evaluasi microarray analysis di Jepang berkaitan
lentigo senilis atau solar lentigo pada kelompok kontrol 16 orang dewasa
menunjukkan peningkatan regulasi gen yang berhubungan dengan
inflamasi, metabolisme asam lemak, dan melanosit dan penurunan regulasi
gen cornified envelope-related. Para peneliti menyarankan lentigo senilis
atau solar lentigo dapat dirangsang. oleh efek mutagenik berulang dari
eksposur terhadap sinar ultraviolet, yang menyebabkan peningkatan
signifikan pada produksi melanin.(2,3)

Beberapa klasifikasi dan mekanisme yang dapat menjadi penyebab

lentigo adalah: (1,2,3,4,5)

1. Lentiginosis generalisata(1,2)
Lesi lentigo umumnya multiple, timbul satu demi satu atau dalam
kelompok kecil sejak masa anak-anak. Patogenesisnya tidak diketahui
dan tidak dibuktikan adanya faktor genetik. Dibagi menjadi :

a. Lentiginosis eruptif
Lentigo timbul sangat banyak dan dalam waktu singkat.
Lesi mula-mula berupa telangiektasis yang dengan cepat
mengalami pigmentasi dan lambat laun berubah jadi melanostik
seluler.

3
 b. Sindrom lentiginosis multipel
Merupakan sindrom lentiginosa yang dihubungkan dengan
berbagai kelainan perkembangan. Diturunkan secara dominan
autosomal. Lentigo timbul pada waktu lahir dan bertambah sampai
pada masa pubertas. Ditemukan pada daerah leher dan badan
bagian atas, tetapi dapat ditemukan juga diseluruh tubuh.
Sering disertai kelainan jantung, stenosis pembuluh nadi
paru atau subaorta. Pertumbuhan badan akan terhambat. Adanya
kelainan mata berupa hipertelorisme ocular dan kelainan tulang
prognatisme mandibular. Kelainan yang menetap adalah tuli dan
kelainan genital, yakni hipoplasia gonad dan hipospadia.Sindrom
tersebut dikenal sebagai SINDROM LEOPARD, yaitu :
L entigenes
E CG abnormalities
O cular hypertelorism
P ulmonary stenosi
A bnormality of the genitalia
R etardation of growth
D eafness

2. Lentiginosis sentrofasial(1,2)
Diturunkan secara dominan autosomal. Lesi berupa makula kecil
berwarna coklat atau hitam, timbul pada waktu tahun pertama
kehidupan dan bertambah jumlahnya pada umur 8 10 tahun.
Distribusi terbatas pada garis horizontal melalui sentral muka tanpa
mengenai membrane mukosa. Tanda-tanda defek lain adalah retardasi
mental dan epilepsi. Sindrom ini juga ditandai oleh arkus palatum yang
tinggi, bersatunya alis, gigi seri atas tidak ada, hipertrikosis sacral,
spina bifida, dan skoliosis.

4
3. Sindrom Peutz-Jegher(1,2)
Sindrom Peutz-Jegher adalah kondisi yang diturunkan secara
autosomal dominan dengan penetrasi tingkat tinggi dan ditandai oleh
polip gastrointestinal dan makula berpigmen. Polip jinak hamartomas
yang dapat ditemui pada seluruh traktus intestinal , yang paling khas
adalah pada daerah jejunum. Polip ini mengakibatkan perdarahan
perirektal berulang dan nyeri abdomen. Pasien sering pertama kali
terlihat dengan perdarahan atau dengan intussusception yang
bermanifestasi sebagai obstruksi, nyeri perut, prolaps rektum, muntah,
dan atau tinja seperti kismis jelly.
Lentigines berwarna coklat,hitam atau biru yang biasanya muncul
pada anak usia dini. Ukuran lentigines dari 1-12 mm. Makula
hiperpigmentasi terjadi pada lebih dari 95% dari pasien, dan lesi
memiliki distribusi karakteristik pada daerah sekitar mulut, di bibir,
dan pada membran mukosa bukal,lesi juga dapat tersebar di sekitar
hidung dan wajah. Selain itu, lesi boleh muncul pada jari tangan dan
kaki pada kedua telapak dan permukaan volar. Lesi yang khas muncul
pada fleksor dan ekstensor permukaan dari seluruh tubuh. Makula
pada mukosa bukal adalah tanda penting karena lesi lentigines ini
persisten, sedangkan makula lain mungkin memudar dengan
usia. Hubungan antara tingkat melanosis dan tingkat poliposis belum
ditemukan.

4. Lentigo senilis (actinica/solar lentigo) (3,4)

Lentigo senilis et actinica, lebih dikenal sebagai senile atau actinic
lentigo atau Solar lentigo, adalah istilah untuk lentigines yang
disebabkan oleh radiasi sinar UV. Prevalensi lentigines actinic
berkorelasi dengan phototype kelas rendah dan bertambahnya usia.
lentigo senilis pada umumnya terjadi pada 90 persen dari golongan
Kaukasia tua berumur lebih dari 60 tahun yang sering terpapar sinar
matahari, terutama pada daerah wajah dan tangan. Lesi berdiameter

5
 sekitar kurang dari 1 mm sampai beberapa sentimeter. lesi biasanya
berwarna coklat muda, kadang-kadang hitam. Lesi bisa menetap dan
sedikit memudar biarpun pada kondisi ketiadaan paparan sinar
matahari.

5. Lentigo simplex(3,4)
Lentigo simpleks (misalnya, lentigo sederhana, lentigo juvenile)
adalah bentuk paling umum dari lentigo. Lentigo simplex tidak
disebabkan oleh paparan sinar matahari, dan tidak berhubungan
dengan penyakit sistemik. Secara klinis, lesi bulat atau makula
berbentuk oval asimtomatik yang berukuran sekitar 3-15 mm.(3,4)
Batas lesi dapat berupa bergerigi atau halus. Pigmentasi yang
merata, dengan warna mulai dari coklat sampai hitam. Lesi yang
sedikit jumlahnya dan dapat terjadi di mana saja pada kulit atau selaput
lendir. Lesi biasanya muncul pertama pada anak usia dini, tetapi lesi
juga dapat timbul pada saat lahir atau waktu anak sedang berkembang
di kemudian hari.

6. PUVA lentigo(4,5)
PUVA lentigo merupakan lesi persisten berupa makula coklat pucat
yang muncul 6 bulan atau lebih setelah dimulainya terapi PUVA untuk
psoriasis. Lesi menyerupai Lentigo senilis, namun lesi PUVA lentigo
memiliki batas lebih teratur dan dapat menyerupai ephelides.
Terjadinya lesi sangat erat disebabkan kumulatif dosis PUVA,
dan lesi dapat terjadi di semua daerah yang diterapi. Daerah yang
paling umum terdapat lesi adalah bagian dada dan punggung, pangkal
paha, bokong, glans penis, dan batang penis. Ukuran lesi bervariasi
dari 3-8 mm, namun lesi stellata dapat membesar sehingga 3 cm.
lentigines dapat bertahan selama 3-6 bulan setelah terapi dihentikan
manakala lesi stellata dapat bertahan sampai lebih dari 2 tahun.

6
7. Radiation lentigo(3,4)
Radiation lentigo menyerupai lentigo yang disebabkan oleh
paparan sinar UV, tetapi Radiation lentigo sering kali disertai tanda-
tanda histopatologis lain seperti tanda-tanda kerusakan jangka panjang
akibat radiasi seperti atrofi epidermis, fibrosis subkutan, keratosis, dan
telangiektasias.

8. Vulvar and penile lentigo(4,5)

Vulvar and penile lentigo adalah lesi jinak yang mirip dengan
makula melanotik pada labial. Pada pria, daerah yang paling umum
ditemukan lentigines adalah glans penis, corona, sulkus korona, dan
batang penis.
Lesi bervariasi dari coklat ke coklat sampai coklat gelap, dan lesi
memiliki batas tidak teratur dan skip areas. Lesi individu biasa
memiliki diameter sebesar 15 mm. Pada wanita, lesi bisa muncul di
manapun di daerah mukosa genital, berbintik-bintik pigmen dengan
skip areas. Diameter dapat berkisar sekitar 5-15 mm atau lebih besar.
Lesi dapat juga terjadi pada bekas luka episiotomi setelah melahirkan.
9. Partial unilateral lentiginosis(3,4,5)
Partial unilateral lentiginosis (PUL) adalah gangguan pigmen
yang jarang ditemukan yang ditandai dengan lentigines banyak dan
berkelompok dan mengenai separuh tubuh. PUL didiagnosis terutama
pada individu berusia muda, dan bahkan boleh muncul pada saat
kelahiran. Tidak ada kaitan dengan genetika. Pada pemeriksaan
histologi, sebagian besar kasus memiliki gambaran persis lentigo,
tetapi beberapa pasien memiliki gambaran "jentigo"(beberapa sarang
kecil dari melanosit di dermal-epidermal junction).
Terdapat beberapa hipotesis mengenai patogenesis PUL, namun
belum ada jawaban yang pasti. Beberapa kasus PUL mungkin bentuk

7
 segmental dari neurofibromatosis. Dalam kasus lain pula, PUL dapat
menyerupai gejala yang kurang dari sindrom lentiginosis. Ini
kemungkinan semua konsisten dengan pandangan yang lebih umum
bahwa PUL mencerminkan somatik mosaicism

10. Laugier-Hunziker syndrome(3,4)

Laugier-Hunziker syndrome ditandai oleh sejumlah makula
berpigmen yang paling sering muncul di bibir bawah, mukosa bukal,
palatum durum, dan, kadang-kadang, ujung-ujung jari. Lokasi lain
termasuk komisura labial, lidah, gusi, dasar mulut, leher, dada, perut,
kuku, dan telapak kaki.
Lentigines mungkin banyak dan konfluen, tapi jarang terjadi dalam
pola linear. Lesi kebanyakan terjadi pada kuku. Batas lesi yang halus
dan tegas. Warna lesi dapat bervariasi dari abu-abu menjadi coklat,
biru, atau hitam. Meskipun sindrom ini memiliki perjalanan kronis
tanpa remisi, individu umumnya asimptomatik.
Sindrom ini berbeda dengan sindrom Peutz-Jeghers karena adanya
polip usus. Laugier-Hunziker sindrom terjadi pada individu yang
berusia sekitar 20-50 tahun dan boleh terjadi kedua-dua jenis kelamin,

11. Xeroderma pigmentosum(3,4)

Xeroderma pigmentosum (XP) adalah kondisi lentigo yang
diturunkan secara autosomal resesif yang melibatkan kelainan yang
berasal dari ketidakmampuan sel untuk memperbaiki kerusakan DNA
yang disebabkan oleh paparan sinar UV dan bahan kimia tertentu.
Secara klinis, pasien mengalami atrofi kulit dan perubahan pigmen
yang progresif. Perubahan neoplastik biasa terjadi pada kulit,
seringkali di terjadi pada masa anak-anak, karsinoma sel skuamosa dan
karsinoma sel basal adalah keganasan yang paling sering muncul.
Kanker lainnya, seperti melanoma, boleh muncul juga. Semua

8
 perubahan neoplastik berkembang di daerah terkena sinar matahari,
terutama kepala, leher, dan wajah.
XP didiagnosis pada anak-anak, yang biasanya sehat. Anak-anak
harus menghindari paparan sinar matahari karena percepatan
perubahan kulit mengarah pada pembentukan neoplasma. Cacat mata
dan neurologis juga dapat terkait dengan XP.

12. Myxoma syndrome(3,4)

Myxoma syndrome merupakan lentigines mukokutan bersama

dengan kelainan yang berbagai. Beberapa bentuk kelainan telah diberi
klasifikasi tertentu. Namun semua klasifikasi mungkin menjadi bagian
dari spektrum manifestasi dari gangguan yang sama. Antara klasifikasi
Myxoma syndrome adalah:

LAMB syndrome
LAMB (lentigines, atrial myxomas, mucocutaneous
myxomas, and blue nevi) lentigines paling sering muncul pada
bibir, wajah, sclera, dan vulva. Lesi ini berwarna coklat dan
dapat berukuran kurang lebih 1 cm. mucocutaneous myxomas
muncul sebagai papula atau nodul kulit di berbagai tempat pada
tubuh, termasuk payudara, bahu, mukosa mulut, dan lidah.
Myxomas kardiak jarang terjadi pada anak-anak dan biasanya
terjadi dalam bentuk atrial myxomas, yang terbukti secara
klinis sebagai episode dari emboli intermiten dan obstruksi
katup. Kelainan nodul tiroid jinak merupakan salah satu
penyebab.

NAME syndrome
NAME (nevi, atrial myxoma, myxoid neurofibroma, and
ephelides) merupakan varian dari LAMB syndrome yang
melibatkan beberapa, makula berpigmen yang datar,. Lesi
dimulai saat lahir dan memberat di musim panas. Warna lesi
bervariasi dari pucat ke coklat gelap. Daerah yang paling sering

9
 terlibat adalah leher, punggung, dan paha. Lesi juga terkadang
bisa muncul di telapak tangan dan telapak.

Carney syndrome
Carney syndrome diturunkan secara autosomal dominan.
Merupakan neoplasia sindrom yang menyebabkan kelainan
seperti kelainan kardiak, cutaneous, dan mammary myxomatous
masses (lentigines; blue nevi; endocrine disorders)

13. Inherited patterned lentiginosis(3,4)

Inherited patterned lentiginosis dapat terjadi pada orang berkulit

hitam. Bentuk ini ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada wajah
dan bibir. Kadang-kadang, lesi tambahan terlihat pada siku, lutut,
bokong, dan permukaan palmoplantar. Lesi tidak hadir pada mukosa
mulut, dan lesi tidak terkait dengan keterlibatan organ atau suatu risiko
jelas kanker dan diturunkan secara autosomal dominan.

14. Nevus spilus(3,4)

Nevus spilus boleh diklasifikasikan sebagai baik lentigo maupun

melanocytic nevus, merupakan neoplasma unik yang hanya memiliki
jarang berkembang menjadi melanoma. Bermanifestasi sebagai makula
atau papula beberapa berpigmen dalam bentuk patch dari patch
pigmen bawaan atau didapat.

10
 Gambar 1: lentigo senilis pada daerah muka yang sering terpapar
sinar UV. Dikutip dari kepustakaan nomor 3

Gambar 2: Lentigo simpleks makula berwarna coklat tua sampai bercak

hitam, sedikit tidak teratur dengan kulit. Dikutip dari kepustakaan nomor 4

Gambar 3 : Sindrom Peutz-Jegher Lentigines berwarna cokelat,hitam atau biru.

Dikutip dari kepustakaan nomor 4

11
D. DIAGNOSIS
Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan
berkembang pada masa anak-anak. Makula tersebut selalu mengenai
selaput lendir mulut berbentuk bulat, oval, atau tidak teratur ; berwarna
coklat kehitaman berukuran 1-5 mm. Letaknya pada mukosa bukal, gusi,
palatum durum, dan bibir. Bercak di muka tampak lebih kecil dan lebih
gelap terutama di sekitar hidung dan mulut, pada tangan dan kaki bercak
tampak lebih besar. Gejala lain adalah adanya polip di usus, penderita
biasanya mengalami melena. Polip dapat menjadi ganas dan kematian
disebabkan oleh adanya metastasis dari karsinoma tersebut(1)
Selain itu sindrom lentiginosis ditandai manifestasi beberapa
lentigines (LEOPARD [beberapa lentigines, elektrokardiografi kelainan
konduksi, ocular hypertelorism, pulmonary stenosis, abnormalitas
genitalia, retardasi mental, tuli sensorineural]) syndrome, Moynahan
syndrome, centrofacial lentiginosis,Carney complex, Laugier-Hunziker
disease, Peutz-Jeghers syndrome, dan Bannayan-Ruvalcaba-Riley
syndrome.(6)

E. DIAGNOSIS BANDING
Lentigo harus dibedakan dari lainnya datar, lesi berpigmen,
termasuk Efelid/freckles, junctional nevi, postinflammatory
hyperpigmentation, dan pigmented actinic keratoses. Pigmentasi mukosa
adalah khas untuk Sindrom Peutz-Jegher, hal ini tidak didapatkan pada
penyakit Addison. Freckles umumnya dijumpai pada orang kulit putih,
dipengaruhi oleh sinar matahari dan tidak mengenai membrane mukosa.
Penelitian pada keluarga akan membantu menegakkan diagnosis
lentigo.(1,6)

12
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan histopatologik dari makula hiperpigmentasi
didapatkan jumlah melanosit bertambah di lapisan sel basal dan makrofag
berisi pigmen di dermis bagian atas. Di seluruh epidermis terdapat banyak
granula melanin. Polip dapat ditemukan di seluruh traktus intestinal,
termasuk lambung, tetapi terutama pada usus kecil yang merupakan
hamartoma adenomatosa yang jinak.(1,6)

G. PENATALAKSANAAN
a) Medikamentosa
Pemberian krim topikal noninvasif merupakan terapi
medikamentosa pilihan. Pemberian secara bulanan krim tretinoin dan krim
hidrokuinon dapat meringankan lentigines. Efikasi dan keamanan dari
cryotherapy dan asam trikloroasetat (TCA) digunakan untuk terapi Lentigo
senilis. Cryotherapy adalah lebih efektif daripada solusi TCA 33% dalam
pengobatan Lentigo senilis pada bagian belakang tangan, TCA 33%
mungkin lebih disukai, meskipun hiperpigmentasi postinflamasi tetap
menjadi risiko untuk kedua modalitas.(2,3)
Administrasi bleaching solution yang mengandungi mequinol 2%
(4-hidroksianisol, 4HA) dan tretinoin 0,01% (Solage) diterapkan dua kali
sehari selama 3 bulan pada Lentigo senilis yang muncul pada bagian
belakang tangan menunjukkan efek perbaikan yang signifikan setelah 2
bulan pengobatan dan dipertahankan setidaknya 2 bulan setelah
menghentikan pengobatan.(2,3)
Pemutih kulit yang tersedia secara komersial dapat memicu
produksi melanin secara alami, antara terapi yang diteliti untuk mengobati
lentigo yang dapat memberi perbaikan yang signifikan adalah.(2,3) :
Kombinasi Terapi Dengan Cream Imiquimod 5% dan Cream
tazarotene 0,1% untuk terapi Lentigo maligna dan Lentigo
senilis

13
 Efek Samping dari Q-Switched Ruby Laser untuk Pengobatan
lentigines pada jenis kulit yang tidak terlalu putih atau hitam.

Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas

dan mencegah komplikasi.(2,3)
1) Retinoid
Retinoid mengurangi kekompakan keratinosit hiperproliferatif
abnormal dan dapat mengurangi potensi degenerasi maligna. Agen ini
memodulasi diferensiasi keratinosit. Golongan obat ini telah terbukti
mengurangi risiko kanker kulit pada pasien yang telah mengalami
transplantasi ginjal. (Tretinoin 0,025-0,1% (Retin-A, Avita))

2) Bleaching creams
Bleaching creams mencerahkan kulit yang hiperpigmentasi dengan
oksidasi enzimatik menghambat tirosin dan dengan menekan proses
metabolism lain dari melanosit terutama oksidasi enzimatik3,4-
dihydroxyphenylamine, sehingga semakin menghambat produksi
melanin. Hydroquinone (Eldopaque-Forte, Solaquin Forte, Lustra)

b) Tindakan bedah
Terapi dengan pembedahan untuk mengurangi gejala saja. Polip
yang meluas dan sifatnya jinak merupakan kontraindikasi untuk
tindakan radikal; kecuali kalau lambung, duodenum, atau kolon
terkena, maka reseksi profilaksis dapat dianjurkan.(1)
Cryosurgery adalah pengobatan sederhana untuk lentigines
terisolasi. Banyak yang menganggap terapi lini pertama untuk Lentigo
senilis menjadi terapi ablatif dengan cryotherapy.(3)
Q-switched neodymium:yttriumaluminum- garnet (Nd:YAG) laser
efektif dalam pengobatan berbagai lentigines. Perkembangan terbaru

14
 dari bedah laser ini menyebabkan perbaikan klinis yang signifikan,
risiko efek samping yang rendah, dan penerimaan pasien yang tinggi.(3)

H. PROGNOSIS
Prognosis pada lentigo bervariasi bergantung pada tipe lentigo dan
pengobatannya. Tetapi pada umumnya prognosisnya baik kecuali pada
tipe sindrom lentigo yang tidak diterapi dengan baik(2,3)

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardiman Lily. Kelainan Pigmen. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2010.p. 289-41
2. Rook, Disorders of Skin Colour In Textbook Of Dermatology Volume I,
7th Edition. Blackwell Publishing, 2008: Ch 39 P. 1942 44
3. Schwartz AR, James WD, Lentigo [online]. 2012. [cited 2013, April 4].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1068503-overview
4. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ et
al, Hypomelanoses and Hypermelanoses In Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009 : Ch
90 P. 974-77
5. James WD, Berger TG, Elston DM, Melanocytic Nevi and Neoplasma In
Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology 10th Edition.
Philadelphia. Elsevier inc 2006: Ch 30 P 696-98
6. Grimes EP, Disorders of Pigmentation In ACP Medicine
DERMATOLOGY online ed. WebMD Corp 2003 : Ch 15 P 142-43

16