Deformitas Swan Neck

Meskipun semua deformitas swan neck memiliki kemiripan secara superficial satu
sama lain, mereka sebenarnya memiliki variasi. Penentuan secara hati-hati
terhadap jenis kelainan ini sangat penting untuk pemilihan pengobatan yang tepat.
Hilangnya fungsional yang signifikan terkait dengan kelainan ini berhubungan
langsung dengan hilangnya gerak pada sendi PIP. Hal ini dapat berkisar dari tidak
adanya kehilangnya, hilangnya sebagian, hingga hilangnya fleksi secara penuh.
Pasien dengan hilangnya hampir hilangnya semua fleksi sendi PIP dapat dibagi
lebih lanjut menjadi orang-orang dengan dan tanpa perservasi dari ruang sendi
berdasarkan pemeriksaan radiografi. Kami mengklasifikasikan kelainan ini
menjadi salah satu dari empat jenis, tergantung pada mobilitas sendi PIP dan
kondisi permukaan sendi. Klasifikasi ini berfungsi sebagai dasar untuk
pengobatan kami terhadap jari-jari dengan deformitas swan neck (Tabel 61,3-
61,5).

Tabel 1. Opsi pengobatan untuk deformitas swan neck pada jari.

Opsi pengobatan untuk deformitas swan neck pada jari

Tipe Sendi MP Sendi PIP Sendi DIP

I Splint Fusi

Dermadesis

Sling FDS

Rekonstruki ORL
Littler

II Pelepasan intrinsic Seperti tipe I Fusi

1
III Seperti tipe II Seperti tipe II Fusi

Rekonstruksi Manipulasi sendi

sendi MP sesuai PIP
kebutuhan

Pelepasan kulit

Mobilisasi ikatan
(band) lateral)

Periksa tendon
fleksor

IV Seperti tipe III Seperti tipe III Fusi

Arthroplasty

Fusi

FDS, Flexor Digitorum Sublimis; ORL, Oblique Retinacular Ligament

Tipe I: Sendi Interphalangeal Proksimal

Fleksibel dalam Semua Posisi

Beberapa pasien arthritis dengan deformitas swan neck menunjukkan

hiperekstensi dari sendi PIP dengan fleksi sendi DIP, namun tetap menjaga
kemampuan untuk melenturkan sendi PIP dengan sepenuhnya. Deformitas
mungkin berasal baik pada DIP atau sendi PIP. Pada sendi DIP dimulai dengan
peregangan atau pecahnya perlekatan tendon ekstensor terminal, yang
menghasilkan apa yang disebut sebagai deformitas mallet. Ketidakseimbangan
mekanisme ekstensor sekunder terhadap fleksi sendi DIP dan terkait dengan

2
kelemahan dari pelat volar dari sendi PIP memungkinkan sendi PIP untuk
mengasumsikan postur hiperekstensi. Pada pasien dengan deformitas dini,
perkembangan ini dapat diamati. Namun, pada pasien dengan deformitas yang
telah ada sebelumnya, urutan kejadian yang dijelaskan dapat disimpulkan jika
deformitas sendi DIP lebih parah daripada hiperekstensi sendi PIP.

Pada pasien lain, deformitas mungkin berasal pada sendi PIP sebagai sinovitis
yang membentang keluar dari kapsul volar atau jika ruptur tendon fleksor
superfisial menghilangkan kekuatan yang menahan hiperekstensi sendi PIP.
Dalam kasus ini, fleksi sendi DIP adalah sekunder. Deformitas swan neck yang
berasal pada sendi DIP atau PIP diklasifikasikan sebagai tipe I jika gerakan pasif
penuh dari sendi PIP dipertahankan. Pasien-pasien ini hanya mengalami kerugian
fungsional kecil terkait dengan keterbatasan ekstensi sendi DIP. Mereka biasanya
tidak memiliki penyakit sendi MP.

Pengobatan pasien dengan deformitas swan neck tipe I diarahkan untuk

mencegah atau membatasi hiperekstensi sendi PIP, memulihkan ekstensi sendi
DIP, atau keduanya. Penggunaan belat Cincin Perak (Silver Ring) dapat
membantu dalam mengoreksi hiperekstensi PIP sementara memungkinkan
gerakan (Gambar 1). Beberapa prosedur bedah dapat dipertimbangkan, termasuk
fusi sendi DIP, dermadesis (volar pada sendi PIP), fleksor tenodesis dari sendi PIP,
dan rekonstruksi ligamentum retinakular.

Tabel 2. Prosedur Jaringan Lunak Untuk Deformtas Swan Neck Rheumatoid pada
Jari

Prosedur Jaringan Lunak Untuk Deformtas Swan Neck Rheumatoid pada Jari

3
Teknik Indikasi Kontraindikasi Komplikasi

Pelepasan intrinsik Uji keketatan

intrinsik positif

Manipulasi sendi Sendi kaku Kekuatan berlebih Cedera pada

PIP dengan permukaan diperlukan mekanisme
artikuler yang ekstensor
dapat diterima
Deformitas
Boutonniere

Hulangnya
gerakan pada
periode pasca
operasi

Pelepasan kulit Blanching kulit

dengan fleksi
sendi PIP penuh

Tenodesis Hiperekstensi PIP Deformitas PIP Kontraktur fleksi

sublimis yang mengganggu ringan dengan
fleksi; dapat deformitas mallet
Rekonstruksi
dikombinasikan berat (ditangani
ligamen
dengan yang dengan fusi DIP)
retinakular oblik
lainnya
Littler

Mobiliasis ikatan Sendi kaku Hilangnya tulang, Deformitas

(band) lateral dengan permukaan instabilitas, Boutonniere
articular yang degenerasi
Hilangnya gerakan
dapat diterima, menyakitkan

4
 tidak disetujui pada saat periode
untuk manipulasi pasca operasi

Eksplorasi tendon Gerakan aktif

fleksor dan terbatas
tenolisis

Gambar 1. Sebuah deformitas swan neck yang ringan dan supel (A) dapat
dikoreksi dengan splint Silver Ring (B). Fusi Sendi Interphalangeal Distal

Meskipun koreksi daripada deformitas fleksi pada sendi DIP untuk

mengembalikan keseimbangan jari bisa diperoleh dengan melekatkan kembali
mekanisme ekstensor untuk membangun kembali kontrol aktif sendi, tendon yang
direkonstruksi akan takluk pada perubahan arthritis yang sama, yang langsung
akan menyebabkan deformitas. Selain itu, perubahan rematik sekunder dalam
sendi dapat membuat upaya untuk mengembalikan gerakan menjadi tidak
bijaksana. Pengobatan alternatif adalah untuk memfusikan sendi DIP.

5
Kami lebih memilih pendekatan ini, terutama ketika deformitas mallet adalah
primer. Kami menggunakan insisi kulit dorsal melengkung atau insisi "Y".
Mekanisme ekstensor dibagi secara transversal. Sendi difleksikan, dan ligamen
kolateral dibagi untuk meningkatkan eksposur. Kartilago artikular diangkat, dan
ujung tulang dibentuk untuk memberikan kontak tulang yang baik. Entah sekrup
tanpa kepala yang kecil atau satu atau lebih kabel Kirschner dapat digunakan
untuk fiksasi internal. Kami lebih memilih fiksasi sekrup kecuali kanal medula
terlalu kecil untuk mengakomodasi sekrup.

Sebuah sekrup kecil fusi sendi Acutrak, Acutrak II mikrosekrup, sekrup Herbert,
sekrup Herbert-Whipple, atau sistem sekrup tanpa kepala yang sama dapat
digunakan untuk fiksasi internal dari fusi sendi DIP. Ini memberikan fiksasi
internal yang kaku pada fusi dan tidak perlu dipindahkan setelah fusi sembuh.
Penempatan intramedulla memastikan posisi lurus yang dipilih untuk sendi.
Fiksasi relatif kaku yang disediakan oleh perangkat sekrup menghalangi
kebutuhan untuk belat pasca operasi berkepanjangan; 2 sampai 3 minggu sudah
cukup.

Sistem sekrup ini memiliki beberapa kelemahan, namun. Jika sekrup tidak
dimasukkan dengan benar, benang sekrup dapat merusak matriks germinal kuku
dan mengakibatkan deformitas lempeng kuku. Phalanx distal harus cukup besar
untuk menerima benang trailing dari sekrup. Jika menggunakan sekrup jenis
Herbert, fiksasi dapat hilang jika benang sekrup mengalami ekstensi melampaui
istmus dari phalanx media dan beralih pada tulang lunak dari metafisis. Untuk
alasan itu kami lebih menyukai desain berulir kontinyu. Kami telah menggunakan
sekrup ini lebih banyak dan lebih sering dan senang dengan hasilnya ketika
perhatian terbayarkan untuk rincian teknis dalam memasukkan mereka (Gambar
2).

Jika kawat Kirschner longitudinal digunakan untuk fiksasi internal, kami

menggunakan teknik berikut. Untuk memastikan bahwa kawat dimasukkan ke
dalam kanal meduler dari phalanx medial, kami membor sebelumnya sebuah

6
lubang kecil di phalanx medial ke dalam kanal. Kemudian kami melewatkan
kawat yang sedikit lebih besar secara distal melalui phalanx distal. Kawat ini
harus muncul dari pulp hanya volar ke arah kuku. Kawat kemudian diteruskan
secara retrograde menuju seluruh sendi ke dalam lubang yang dibor sebelumnya
pada phalanx medial. Penagnanan harus diambil untuk tidak mengebor kawat
Kirschner terlalu jauh secara proksimal untuk menghindari kerusakan pada sendi
PIP. Ukuran pin minimum yang harus digunakan adalah 0,045 inci. Sendi DIP
adalah tetap dalam posisi netral (ekstensi penuh), yang merupakan posisi yang
dipilih untuk koreksi deformitas swan neck. Kawat Kirschner dapat dipotong tepat
di bawah kulit atau dibiarkan terbuka. Jika kawat dibiarkan terbuka, pelepasan
setelah fusi adalah mudah dan risiko infeksi saluran pin diminimalkan. Namun,
jari tidak dapat direndam dalam air dan pin yang menonjol harus ditutup untuk
mencegah cedera pada pasien dan lain-lain. Mengubur pin di bawah kulit
memungkinkan untuk mencuci tangan, tetapi meningkatkan risiko iritasi kulit,
kerusakan kulit, dan infeksi berikutnya. Umumnya, kita menggunakan hanya satu
kawat Kirschner memanjang untuk fusi sendi DIP. Namun, jika perlu, sebuah
kawat yang ditempatkan secara oblik ditambahkan untuk mengontrol rotasi.
Untuk memfasilitasi fusi, kita sering menambahkan cangkok tulang terhadap situs
fusi. Cangkokan ini penting untuk pasien dengan perubahan erosif yang luas dan
kerugian substansi tulang yang signifikan. Kaput metakarpal dipindahkan karena
implan artroplasti menyediakan sumber bahan cangkog tulang lokal yang baik.
Dukungan eksternal dengan belat aluminium kecil disarankan untuk 4 sampai 6
minggu pertama setelah fusi.

7
Gambar 2. Sekrup yang dapat terkompresi dengan sendirinya memberikan fiksasi
internal yang sangat baik untuk fusi sendi kecil pada pasien arthritis. Sistem fusi
sendi kecil Acutrak telah digunakan untuk fusi pada sendi DIP jari (A) dan sendi
IP pada ibu jari (B). C dan D, sekrup Herbert dapat digunakan untuk kedua sendi
DIP dan PIP pada jari-jari dan untuk sendi jempol IP. Benang sekrup yang
digunakan untuk menstabilkan fusi sendi DIP harus diekstensikan hanya ke dalam

8
isthmus dari phalanx medial untuk menghindari hilangnya fiksasi dari toggling
daripada sekrup di tulang lebih lembut dari metafisis. Arthroplasti sendi MP tidak
menghalangi penggunaan sekrup Herbert untuk fusi sendi PIP pada pasien
arthritis.

Jika pin telah ditanam, ia dapat dipindahkan di klinik/rumah sakit setelah fusi
telah sembuh secara solid. Anestesi lokal bisa disuntikkan secara langsung ke
dalam kulit dan jaringan subkutan yang menutupi pin, atau blok digital dapat
diberikan. Sebuah luka tusuk dibuat di atas pin, dan pin diekstraksi dengan
pemegang jarum. Kadang-kadang, pin dapat bermigrasi secara proksimal sehingga
benar-benar atau hampir sepenuhnya tertanam di dalam tulang. Hal ini
membutuhkan diseksi lebih luas untuk menemukan dan memindahkan pin dan
oleh karena itu harus dilakukan di ruang operasi di bawah kondisi optimal yang
memungkinkan pengangkatan beberapa tulang dari phalanx distal untuk
mengekspos ujung pin.

Teknik operasi untuk Fusi Distal

Sendi Interphalangeal dengan Sekrup

Sebelum memulai prosedur ini, radiograf lateral terhadap jari harus diperiksa
untuk memastikan bahwa lebar kanal medula phalanx distal cukup untuk
menerima sekrup. Sendi DIP terekspos dan permukaan sendi disusun seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Kanal meduler dari phalanx medial berada dengan kawat
Kirschner. Kanal dipersiapkan dengan kawat Kirschner lebih besar atau
pengebor/reamer yang sesuai, tergantung pada jenis sistem sekrup yang dipilih.
Sebuah kawat Kirschner dimasukkan melalui basis phalanx distal dan ke dalam
kanal meduler. Kawat didorong secara distal dan keluar di ujung jari tepat di
bawah hiponisium tersebut. Sebuah luka tusuk melintang dibuat di mana kawat
Kirschner keluar. Kawat ditarik, dan bor/tap yang tepat dimasukkan melalui luka
tusuk, ke dalam berkas phalanx distal, dan maju secara proksimal sampai muncul
di dasar phalanx. Panjang sekrup yang sesuai dimasukkan dan maju sampai
muncul di dasar phalanx distal. Ujung sekrup sejajar dengan lubang pada phalanx

9
medial di bawah penglihatan langsung dan kemudian maju dengan permukaan
fusi dipegang erat. Benang trailing daripada sekrup sembunyi ke dalam seberkas
tersebut. Jika sekrup tipe Herbert digunakan dan sekrup terlalu panjang, mungkin
terdapat kehilangan fiksasi tiba-tiba sebagaimana ujung benang melewati isthmus
ke bagian phalanx yang lebih lembut dan lebih luas. Stabilitas rotatoar dapat
ditambah dengan memasukkan kawat Kirschner sebesar 0.028- atau 0,035 inchi
sejajar dengan sekrup. Radiografi intraoperatif diperoleh untuk mengkonfirmasi
penempatan dan panjang yang tepat untuk sekrup.

Dermadesis

Dermadesis adalah pendekatan operasi yang jarang digunakan pada pasien dengan
deformitas swan neck tipe I. Prosedur ini mencoba untuk mencegah hiperekstensi
sendi PIP dengan menciptakan kekurangan kulit secara volar. Sebuah wedge elips
kulit (4 sampai 5 mm pada titik terlebar) dipindahkan dari aspek volar dari sendi
PIP. Perawatan diambil untuk melestarikan jaringan vena di bawah kulit dan tidak
membuka atau mengganggu selubung tendon fleksor yang mendasari. Kulit
ditutup dengan sendi PIP dalam keadaan fleksi. Teknik ini membantu hanya dalam
kasus-kasus ringan dan biasanya gagal kecuali hal itu dilakukan bersamaan
dengan prosedur lain, seperti fusi sendi DIP. Ketika hiperekstensi sendi PIP adalah
primer, kami lebih memilih untuk menggunakan checkrein yang lebih kuat
terhadap hiperekstensi. prosedur pilihan kami adalah tendon fleksor tenodesis
menggunakan satu slip FDS.

Fleksor Tendon Tenodesis ( "Sublimis Sling")

Pasien dengan hiperekstensi sendi PIP mempertahankan gerakan pasif penuh

tetapi, ketika hiperekstensi meningkat, mulai mengalami kesulitan memulai fleksi
aktif. Pasien-pasien ini memerlukan restorasi dukungan volar yang kuat untuk
sendi. Kami lebih suka menggunakan FDS tenodesis untuk mencegah
hiperekstensi sendi PIP.

10
Sebuah insisi volar zigzag dibuat di atas sendi PIP untuk mengekspos selubung
tendon fleksor. Bagian tipis dari selubung pada kedua sisi katrol A3 dipotong
sambil menjaga katrol. Tendon fleksor terekspos, dan perawatan diambil untuk
menghindari cedera pada vincula yang melewati antara tendon FDS dan FDP. Satu
slip dari FDS dibagi sekitar 1,5 cm proksimal ke arah sendi. Bagian ini dipisahkan
dari slip yang sesuai tapi dibiarkan terpasang secara distal. Dengan sendi yang
fleksi pada 20 sampai 30 derajat, slip terlepas adalah terfikasis secara proksimal
untuk bertindak sebagai checkrein terhadap ekstensi. Perlekatan proksimal dapat
dilakukan secara langsung ke dalam tulang dengan menggunakan jangkar tulang
atau kawat tarik-keluar, atau dapat dibuat pada margin yang menebal dari
selubung tendon fleksor (tepi distal dari katrol A2) dengan jahitan (Gambar 3).
Kami telah menemukan bahwa teknik yang paling mudah adalah dengan
menggunakan jangkar tulang kecil dengan jahitan 2-0 atau 3-0 untuk melekatkan
tendon langsung ke tulang. Untuk melekatkan slip tendon terhadap selubung,
celah melintang dibuat di bagian distal dari katrol A2; slip tendon yang terlepas
kemudian dilewatkan melalui katrol dan dijahit kembali ke dirinya sendiri. Dalam
kedua metode, tujuannya adalah untuk menciptakan sebuah kontraktur yang
sedikit fleksi daripada sendi PIP. Untuk keampuhan yang lebih besar, slip tendon
dapat dilekatkan melalui atau berdekatan dengan katrol A1 di bagian distal dari
telapak tangan. Pasca operasi, sendi displint pada 30 derajat fleksi. Kami memulai
fleksi pada minggu ke-3 untuk mempertahankan fungsi sendi PIP tetapi blok
hiperekstensi selama minimal 6 minggu. Sebuah teknik modifikasi membagi
tendon FDS lebih proksimal dengan insisi telapak tangan distal. Slip FDS
kemudian diedarkan di katrol A1 untuk mencegah hiperekstensi sendi PIP. Teknik
ini sederhana dan lebih cepat dan menghindari insisi di digit.

Rekonstruksi Ligamen Retinakular

Littler menemukan teknik pintar untuk mencegah hiperekstensi, sementara juga

memulihkan ekstensi sendi DIP dengan merekonstruksi ligamen retinakular oblik
dengan ikatan/band lateral ulnaris. Dalam prosedur ini, band lateral ulnaris
dibebaskan dari mekanisme ekstensor proksimal tetapi dibiarkan terpasang secara

11
distal. Ia dilewatkan volar menuju serat Cleland untuk membawanya menjadi
volar dengan sumbu dari sendi gerak PIP. Kami melewati slip tendon ke sisi
berlawanan dari jari dan menjahitnya ke selubung fibrosa tendond di bawah
ketegangan yang cukup untuk memulihkan ekstensi sendi DIP dan mencegah
hiperekstensi PIP. Dalam teori, pendekatan ini harus memecahkan kedua masalah
DIP dan PIP bersama secara bersamaan. Namun, pada pasien arthritis yang
memiliki kelainan mallet primer dengan kerusakan tendon terminal, tidak ada
jumlah ketegangan yang diterapkan terhadap band lateral yang direlokas, yangi
akan mengembalikan ekstensi sendi DIP. Dengan demikian, hasil bersih dari
prosedur ini adalah pembatasan hiperekstensi sendi PIP. Pada pasien dengan
rheumatoid arthritis, hal itu adalah alternatif untuk dermadesis atau fleksor
tenodesis.

Gambar 3. Salah satu teknik untuk tenodesis superfisialis, untuk memperbaiki

deformitas swan neck. A, insisi Zigzag digunakan untuk mengekspos selubung
tendon fleksor. Insisi harus diekstensikan cukup jauh secara proksimal untuk
mengekspos katrol A2. Tenosinovektomi dilakukan jika diperlukan. B, sebuah slip
fleksor digitorum superfisialis (sublimis) yang dipotong secara proksimal,
melewati celah di katrol A2, dan dijahit kembali pada dirinya sendiri.

Tipe II: Sendi Interphalangeal Proksimal

Fleksi Terbatas di Posisi Tertentu

12
Beberapa pasien arthritis dengan deformitas swan neck memiliki pembatasan
fleksi jari hanya dalam posisi tertentu. Deformitas yang muncul mungkin mirip
dengan deformitas tipe I. Namun, pada pemeriksaan, fleksi sendi PIP dipengaruhi
oleh posisi sendi MP. Dengan sendi MP diekstensikan dan netral dalam bidang
anteroposterior, fleksi sendi PIP pasif adalah terbatas. Jika sendi MP
diperbolehkan untuk fleksi atau berdeviasi dari ulnarward, fleksi sendi PIP
meningkat. Dalam kasus ini deformitas swan neck adalah sekunder terhadap
keterlibatan sendi MP.

Sebagaimana sendi MP menyimpang dan subluksasi dan intrinsik menjadi ketat,

deformitas swan neck sekunder berkembang sebagai hasil dari ketidakseimbangan
otot. Awalnya, ia adalah kenyal di sebagian besar posisi dan menjadi kaku hanya
ketika sendi MP berada dalam keadaan ekstensi dan intrinsik diperketat lebih
lanjut. Pada akhirnya, bagaimanapun juga, sendi PIP menjadi kaku terlepas dari
posisi sendi MP. Pada pasien ini tidak cukup untuk membatasi hiperekstensi sendi
PIP. Ketatnya intrinsik harus dilegakan. Segala jenis gangguan sendi MP yang
memulai atau memperburuk ketidakseimbangan otot jari (yaitu, subluksasi atau
penyimpangan) juga harus diperbaiki. Hal ini dicapai dengan rilis intrinsik pada
pasien dengan sendi MP yang secara minimal terlibat dan oleh gabungan daripada
arthroplasti sendi MP dan rilis intrinsik di lainnya.

Rilis intrinsik

Rilis otot intrinsik dilakukan melalui insisi longitudinal dorsal ulnaris di atas dari
phalanx proksimal, seperti yang dijelaskan sebelumnya. Setelah dibebaskan, fleksi
sendi PIP dengan sendi MP diekstensi atau secara radial berdeviasi harus
ditingkatkan. Rilis intrinsik dapat dikombinasikan dengan prosedur sendi DIP atau
prosedur sendi PIP (atau keduanya) untuk mengembalikan keseimbangan.

Pada pasien dengan penyakit sendi MP yang terkait, keselarasan sendi MP

dikoreksi oleh implan artroplasti. Meskipun artroplasti sendi MP (Swanson)
dengan reseksi kaput metakarpal tidak memperpanjang tendon intrinsik, kami

13
lebih memilih untuk mereseksi tendon ulnaris intrinsik serta untuk mengurangi
risiko ketetatan intrinsik berulang dan ulnar drift pada jari.

Tipe III: Interphalangeal Proksimal yang Terbatas

Fleksi Sendi di Semua Posisi

Pada pasien dengan deformitas tipe I dan II yang dijelaskan sebelumnya, hanya
terdapat kehilangan fungsional yang sedikit sampai sedang, meskipun terdapat
deformitas jari. Namun, pasien dengan reduksi gerak sendi PIP yang ditandai di
setiap posisi (tipe III) memiliki kerugian yang signifikan dari fungsi tangan karena
kemampuan untuk menangkap objek sangat berkurang. Meskipun mungkin
tampak logis untuk mengasumsikan bahwa pasien yang mengalami deformitas
swan neck kaku telah mengalami perubahan intra-artikular yang pesat yang
membutuhkan fusi untuk membawa jari ke posisi fungsional atau artroplasti untuk
mengembalikan gerak aktif, pemeriksaan radiografi sering mengungkapkan ruang
sendi tersisa dengan baik. Dalam kasus ini, struktur yang membatasi gerak pasif
meliputi mekanisme ekstensor, ligamen kolateral, dan kulit. Langkah pertama
dalam bedah rekonstruksi dari deformitas swan neck kaku adalah pemulihan gerak
pasif sendi PIP. Prosedur yang kami gunakan untuk mengembalikan gerak pasif
termasuk manipulasi sendi, rilis kulit, dan mobilisasi band/ikatan lateral. Koreksi
deformitas tertunda hingga gerakan pasif dipulihkan.

Manipulasi Sendi Interphalangeal Proksimal

Pada pasien dengan kelainan deformitas swan neck kaku, jaringan lunak telah
mengalami kontraktur di sekitar sendi. Namun, dengan pasien di bawah
pengaruyh anestesi, kadang-kadang adalah mungkin untuk mendapatkan fleksi
sendi PIP sebesar 80 sampai 90 derajat dengan manipulasi lembut. Manipulasi
sendi PIP jarang dilakukan sendiri; biasanya dilakukan bersamaan dengan rilis
intrinsik, artroplasti MP, atau tenosinovektomi fleksor. Jika sendi tersplint dalam
posisi tertekuk, jaringan lunak yang ketat akan meregang. Setelah beberapa
minggu, gerakan pasif diperoleh dengan manipulasi dan belat dapat dipertahankan

14
sebagai gerakan aktif, asalkan tendon fleksor belum menjadi penyokong. Ketika
dilakukan bersamaan dengan artroplasti MP, fiksasi kawat Kirschner sementara
digunakan untuk memegang sendi PIP dalam fleksi. Hal ini mengkonsentrasikan
latihan pasca operasi pada gerak sendi MP. Setelah 10 hari, pin dilepaskan dan
terapi diarahkan untuk meningkatkan gerakan sendi PIP dengan menggunakan
ekstensi blok belat, untuk mencegah ekstensi penuh dari sendi. Seperti yang
dinyatakan sebelumnya, metode ini telah memulihkan fleksi sendi PIP 80 sampai
90 derajat dalam sendi yang telah kaku.

Ketika manipulasi sendi PIP dilakukan bersamaan dengan tenosinovektomi

fleksor, sendi tidak disematkan tetapi displint dalam posisi tertekuk pasca operasi.
Biasanya, setelah belat/splint 24 sampai 48 jam, terapi dapat dimulai dengan belat
blok ekstensi. Terapi meliputi berbagai latihan gerak PIP aktif, dengan splinting
secara hati-hati dalam fleksi antara periode latihan. Awalnya, latihan yang
dilakukan selama 5 menit, 4-6 kali sehari, dan meningkat jika rasa sakit dan daya
tahan memungkinkan. Belat dilanjutkan selama 2 sampai 4 minggu, tergantung
pada rentang gerak yang diperoleh. Jika lag ekstensor sendi PIP berkembang,
ekstensi belat mungkin diperlukan.

Rilis kulit

Kulit dorsal dapat membatasi jumlah fleksi pasif yang dapat dicapai dengan
manipulasi. Pada beberapa titik selama manipulasi dari deformitas yang telah
menetap lama menjadi fleksi, kulit dorsal memucat. Jika blanching ini tidak
meregang/lega, nekrosis kulit akan langsung terjadi di atas sendi.

Ketegangan kulit punggung dapat diminimalkan dengan sayatan miring hanya

berjarak distal dari sendi PIP, yang memungkinkan kulit tepi menyebar. Defek
yang dibuat adalah hasil dari kontraktur kulit (tidak hilang) dan menutup secara
bertahap dalam 2 sampai 3 minggu. Meskipun awalnya kami menggunakan
cangkok kulit untuk menutupi defek tersebut, penyembuhan memuaskan dengan
niat sekunder telah meyakinkan kita bahwa cangkokan tidak diperlukan. Bahkan,
meninggalkan bagian ini dengan luka terbuka memungkinkan drainase dan

15
mengurangi pembengkakan pasca operasi dan nyeri. Adalah penting bahwa kulit
akan dirilis pada distal ke arah sendi sehingga mekanisme ekstensor di atas sendi
tertutupi (Gambar 4).

Tindakan pencegahan tertentu harus diperhatikan ketika manipulasi sendi

dilakukan. kekuatan minimal harus digunakan untuk membawa sendi PIP menjadi
fleksi. Jaringan lunak harus lurus, tidak ruptur. Fraktur tulang osteopenik harus
dihindari. Oleh karena itu, jika manipulasi sulit dilakukan, kita melanjutkan ke
rilis jaringan lunak. Prosedur yang paling sering kita gunakan adalah mobilisasi
band lateral.

Mobilisasi Band/Ikatan Lateral

Dalam deformitas swan neck yang telah ada, band/ikatan lateral secara dorsal
bergeser. Pergeseran volar normal mereka hilang, dan jari memiliki keterbatasan
fleksi. Kami telah menemukan bahwa membebaskan slip sentral band lateral
dengan dua insisi memanjang sejajar dalam mekanisme ekstensor, memungkinkan
sendi untuk dimanipulasi dengan lembut ke dalam fleksi penuh tanpa melepaskan
ligamen kolateral atau memperpanjang slip sentral (Gambar 61,51). Fleksi pasif
penuh sering dapat dicapai dengan metode ini. Bila prosedur ini dilakukan dengan
anestesi lokal, pergeseran dari band lateral yang mengarah volar pada fleksi dan
relokasi dari mereka secara dorsal pada ekstensi dapat diamati selama gerak aktif.

Ketika prosedur ini pertama kali digunakan untuk deformitas swan neck kaku
pada tahun 1962, masalah terbesar adalah hilangnya fleksi setelah penutupan
kulit. Setelah kulit dijahit, gerak pasif dan aktif dicapai dengan mobilisasi band
lateral adalah hilang. Jika kulit diizinkan untuk sembuh sebelum gerak aktif
dimulai, jumlah fleksi yang diperoleh di ruang operasi jarang dipertahankan.
Kami sekarang menggunakan insisi dorsal melengkung dengan anggota tubuh
oblik pendek di segmen menengah. Bagian proksimal dari insisi ditutup dengan
jari ditahan dalam keadaan fleksi. Insisi sepertiga distal umumnya dibiarkan
terbuka. Jari displint dalam keadaan fleksi selama 3 sampai 5 hari untuk
meregangkan ligamen kolateral yang terkontraktur. Kadang-kadang,

16
bagaimanapun juga, perlu untuk melepaskan ligamen ini, serta memperpanjang
slip sentral dengan langkah pemotongan. Sebuah belat blok ekstensi digunakan
untuk mencegah ekstensi sendi PIP secara penuh.

Gambar 4. Deformitas swan neck tipe III dirawat dengan manipulasi sendi PIP,
rilis kulit, dan artroplasti sendi MP. A, Sendi PIP tidak fleksi bahkan dengan sendi
MP dalam keadaan fleksi. B, Penampilan pada saat operasi setelah artroplasti MP,
manipulasi PIP dengan fiksasi kawat Kirschner, dan rilis kulit. C, ekstensi
pascaoperasi menunjukkan peningkatan postur jari. D, Rentang fleksi dicapai
pasca operasi.

17
Fleksor Tenosinovitis Terkait dengan Kekakuan Sendi Interphalangeal
Proksimal

Tendon-tendon fleksor juga harus diperhatikan dan dinilai jika hasil yang optimal
dapat diperoleh dari prosedur yang dijelaskan sebelumnya. Fleksor tenosinovitis
dan kepatuhan tendon fleksor sekunder merupakan faktor etiologi yang tidak
terpisahkan dari sendi PIP kaku dan harus dipahami untuk memberikan perawatan
yang memadai. Fleksor tenosinovitis atau perlekatan yang membatasi fleksi sendi
PIP aktif dapat mengakibatkan sendi PIP kaku. Sebaliknya, sendi PIP kaku dapat
mengakibatkan kepatuhan dari tendon fleksor. Dalam kedua kasus, fleksor
tenosinovektomi atau tenolisis harus menjadi pertimbangan dalam pengobatan
yang ditujukan untuk pemulihan gerak sendi PIP.

Adhesi atau pecahnya fleksor akan menghindarkan setiap gerakan pasif diperoleh
dengan prosedur yang diarahkan pada mekanisme ekstensor atau jaringan lunak
sekitar sendi. Namun, penilaian preoperatif fungsi tendon fleksor terbatas jika
sendi kaku hadir. Untuk alasan ini, kita sekarang menentukan status tendon
fleksor di ruang operasi. Jika anestesi intravena regional atau lokal telah
digunakan baik untuk manipulasi atau mobilisasi band lateral, tourniquet
dilepaskan dan pasien diminta untuk melenturkan jari setelah kontrol otot telah
kembali. Jika gerak aktif tidak hampir sama dengan gerakan pasif, anestesi
dijalankan kembali dan tendon fleksor dieksplorasi. Perlengketan tendon
dilepaskan, dan nodul rheumatoid dalam tendon dipindahkan. Jika anestesi blok
regional telah digunakan, tendon fleksor yang terkena di telapak tangan dan traksi
diterapkan untuk menguji ekskursi tendon fleksor. Kadang-kadang,
tenosinovectomi fleksor secara luas diperlukan untuk meningkatkan ekskursi
tendon fleksor. Pasca operasi, belat dan latihan aktif yang diawasi penting dalam
mempertahankan gerak yang diperoleh pada saat operasi (lihat nanti).

18
Gambar 5. Deformitas swan neck tipe III ditangani dengan mobilisasi band
lateral. A, Insisi digunakan untuk mengekspos mekanisme ekstensor di atas sendi
PIP. B, insisi paralel memisahkan band lateral dari slip pusat. Catat bahwa fleksi
diperoleh setelah manipulasi pergeseran sendi PIP dan volar dari band lateral. C-
E, Gambar teknik untuk mobilisasi band lateral.

Tipe IV: Kaku Sendi Interphalangeal Proksimal dengan Pencitraan

Radiografi yang Buruk

Pasien dengan sendi PIP kaku dan bukti radiografi akan adanay perubahan intra-
artikular lanjut memerlukan beberapa jenis prosedur penyelamatan, baik fusi atau

19
artroplasti. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan dalam memutuskan antara
prosedur ini termasuk jari-jari yang terlibat, status sendi yang berdekatan, status
pendukung struktur ligamen, dan status tendon fleksor. Kita cenderung lebih
menyukai fusi di jari telunjuk, di mana stabilitas lateral sangat penting. Status
sendi yang berdekatan juga penting. Jika sendi MP memerlukan artroplasti, kami
mendukung fusi di tingkat sendi PIP, tetapi artroplasti dapat dilakukan pada kedua
tingkat dengan hasil yang baik dalam pengalaman kami. Meskipun Adamson dan
rekannya melaporkan hasil yang kurang optimal dengan artroplasti PIP pada
pasien dengan arthritis inflamasi, studi mereka menggabungkan hasil dalam
mengobati deformitas buttonniere dan swan neck. Kami percaya bahwa artroplasti
memainkan peran yang terbatas dalam pengobatan kelainan fleksi buttonniere
karena tendon ekstensor sering terganggu. Dengan deformitas swan neck,
artroplasti PIP bekerja dengan baik selama hiperekstensi tersebut diperbaiki;
sublimis tenodesis dapat dilakukan pada saat yang sama jika diperlukan.

Dukungan ligamen lateral yang buruk atau ruptur tendon fleksor terkait, atau
keduanya, juga indikasi relatif untuk fusi.

Fusi Sendi Interphalangeal Proksimal untuk Deformitas Swan Neck

Setelah membuat insisi kulit secara longitudinal, mekanisme ekstensor dibagi di

garis tengah dan ligamen kolateral terlepas dari phalanx proksimal. Sendi kemudia
fleksi untuk mengekspos permukaan artikular, yang disiapkan untuk fusi dengan
memindahkan tulang rawan artikular dan melembutkan tulang subchondral
dengan bone and cone reamers. Fiksasi internal dapat diperoleh dengan kawat
Kirschner yang menyeberang, ikatan kawat tegang, atau sekrup tanpa kepala jika
stok tulang memadai dan kanal medula cukup luas (lihat Gambar 4). Teknik yang
tepat diperlukan untuk mendapatkan sudut fusi yang diinginkan, jika sekrup
digunakan. Posisi fusi yang dipilih tergantung pada jari yang terlibat dan jenis
kelamin pasien. Secara umum, Sendi PIP jari telunjuk menyatu dalam fleksi yang
lebih sedikit daripada jari tengah. Derajat fleksi lebih besar pada ring dan jari
kecil untuk memudahkan pegangan. Jumlah fleksi dipilih berkisar 25-45 derajat.

20
Ketika penampilan lebih penting daripada genggaman yang kuat, fleksi yang lebih
sedikit daripada posisi yang biasa disebut fungsional, digunakan. Persyaratan
pasien harus dibahas dan ditentukan sebelum operasi. Sangat membantu untuk
memiliki goniometer steril kecil di meja instrumen karena kadang-kadang sulit
untuk menilai sudut fleksi sendi PIP dengan akurat oleh mata. Biasanya, sendi
terfleksikan lebih banyak daripada yang diantisipasi. Pengukuran sudut fleksi
setelah pin pertama dimasukkan memungkinkan koreksi yang mudah sebelum
penyisipan pin akhir.

Arthroplasti Sendi Interphalangeal Proksimal

Artroplasti silikon PIP awalnya digunakan pada tahun 1966 bersama dengan
implan silikon untuk sendi MP pada rheumatoid arthritis. Selama bertahun-tahun
indikasinya telah berubah, dan sekarang kita menemukan prosedur yang paling
berguna dengan artritis degeneratif dan kasus-kasus dari arthritis traumatis
tertentu.

Swanson’s single-piece polymeric silicone spacer telah menjadi pilihan implan

arhtroplasti selama beberapa dekade. Penggunaan spacer silikon fleksibel
dirancang untuk memfasilitasi pengembangan kapsula fibrosa yang akan
memberikan rasa bebas nyeri dan fungsional dari sendi PIP. Desain dorsal engsel,
serta batang piston secara intramedulla, dianggap meningkatkan gerak fungsional;
Namun, hanya perbaikan sederhana dalam arkus fleksi yang telah dilaporkan.
Implan silikon lainnya termasuk yang dibuat oleh DePuy dan Inovasi Tulang
Kecil (Gambar 6). Meskipun sifat material pada dasarnya sama, fitur desainnya
sedikit berbeda. Kedua Inovasi Tulang Kecil dan implan DePuy PIP memiliki
engsel yang lebih volar, yang dapat memungkinkan peningkatan arkus fleksi tanpa
pelampiasan volar.

Meskipun implan silikon artroplasti telah digunakan secara klinis dengan sukses,
terjadi komplikasi, termasuk kegagalan engsel, deformitas sudut, erosi tulang, dan
sinovitis. Kegagalan untuk meniru gerakan PIP normal dapat menjadi faktor
utama untuk kegagalan implan sendi engsel. Baru-baru ini, penggantian

21
permukaan artroplasti dari sendi PIP telah dikembangkan untuk meningkatkan
biomekanik sendi. Implan ini dirancang untuk meniru artikulasi fisiologis sendi
PIP untuk mengembalikan gerak normal berdasarkan sumbu maya daripada
sumbu tetap. Reseksi tulang minimal, preservasi ligamen kolateral, dan desain
implan juga mungkin memiliki keunggulan teori dalam meningkatkan stabilitas
ketika mempertimbangkan arthroplasti terhadap sendi PIP di sisi radial tangan,
terutama jari telunjuk, yang harus mampu menahan kekuatan yang dihasilkan
selama keadaan darurat. Penggantian desain permukaan artroplasti terkini
termasuk prostesis logam-polyethylene (Inovasi Tulang Kecil) dan prostesis
karbon pirolitik (Ascension Ortopedi, Austin, TX) (Gambar 7).

Gambar 6. Implan PIP silikon. A, implan jari silikon Swanson (Teknologi Medis
Wright, Arlington, TN). B, implan tulang lunak PIP (Inovasi Tulang Kecil). C,
Implan sendi PIP NeuFlex.

22
Gambar 7. Implan pengganti permukaan. A, Sistem Implan SR PIP (Inovasi
Tulang Kecil). B, Ascension PIP PyroCarbon Total Joint (Ascension Ortopedi,
Austin, TX).

Indikasi

Artroplasti dari sendi PIP terutama digunakan pada pasien yang memiliki luka
yang telah ditangani dengan beberapa bulan terapi nonoperatif intensif, termasuk
obat nonsteroidal anti-inflamasi, suntikan cortisone sesekali, belat sementara, dan
terapi tangan dengan hati-hati yang berfokus pada modifikasi aktivitas (bukan
ruang gerak). Jika ruang gerak PIP lebih besar dari 70 derajat atau jika pasien
dapat menyentuh jari ke telapak tangan, kami sarankan artroplasti PIP dengan
hati-hati, kecuali rasa sakit merupakan faktor utama.

Kandidat terbaik untuk artroplasti sendi PIP adalah pasien yang memiliki rasa
sakit sendi PIP akibat artritis degeneratif atau pasca trauma di salah satu ulnaris
tiga digiti dan ekstensi yang hampir penuh dan fleksi terbatas (20 sampai 40
derajat). Ketika terdapat stok tulang yang baik, deformitas akan minimal, dan

23
mekanisme ekstensor dan fleksor akan dipreservasi, prognosis untuk
menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan gerakan adalah baik.

Kami biasanya tidak merekomendasikan artroplasti PIP dalam kondisi

menyakitkan, terutama jika sendi gerak MP dan DIP baik. Namun, sesekali
terdapat pasien dengan satu jari telunjuk, jari manis, atau jari kelingking yang
kaku dalam posisi terekstensi, yang mana merupakan kandidat untuk prosedur,
meskipun jumlah fleksi yang diperoleh mungkin kurang optimal. Implan silikon-
karet umumnya tidak akan tahan dengan stres berulang dan oleh karena itu tidak
dianjurkan untuk jari telunjuk.

Artroplasti sendi PIP sering gagal pada pasien dengan keterlibatan arthritis parah,
terutama pada mereka dengan cacat Buttonniere stadium lanjut. Hasil dengan
deformitas swan neck jauh lebih baik. Menggabungkan artroplasti sendi PIP
dengan artroplasti sendi MP baik sebagai prosedur gabungan atau dalam dua tahap
biasanya tidak berhasil. Kami merekomendasikan fusi sendi PIP dikombinasikan
dengan artroplasti sendi MP untuk keterlibatan gabungan. Namun, dalam kasus
yang tidak biasa dari sebuah digiti yang secara menyakitkan terisolasi dengan
sedikit defek, stok tulang yang telah dipreservasikan, dan mekanime ekstensor dan
fleksor fungsional, artroplasti PIP mungkin adalah pilihan tepat.

Kontraindikasi

Hasil terburuk setelah artroplasti sendi pip adalah jika pasien memiliki infeksi
sendi PIP atau usaha tenolisis yang gagal sebelumnya. Operasi umumnya gagal
karena pembentukan bekas luka berulang. Hilangnya sebagian besar tulang, defek
parah, dan operasi berulang, termasuk reduksi terbuka ekstensif inisial,
merupakan kontraindikasi relatif terhadap prosedur, dan arthrodesis harus
dipertimbangkan dalam kasus ini.

Kami berhati-hati dalam merekomendasikan artroplasti PIP pada digiti dengan

kontraksi fleksi tetap yang signifikan di kisaran 50 derajat atau lebih. Dalam kasus
ini, kita harus menghilangkan tulang yang berlebihan untuk memasukkan implan,

24
dan diperlukan rekonstruksi yang luas dari mekanisme ekstensor dengan belat
pasca operasi berkepanjangan. Hasil setelah prosedur ini biasanya tidak baik.
Ketika operasi ditunjukkan dalam situasi ini, mungkin lebih baik untuk
mempertimbangkan arthrodesis dalam posisi yang lebih fungsional.

Secara umum, kami menyarankan arthrodesis PIP untuk jari telunjuk karena fleksi
tidak krusial, gerakan mencubit yang kuatlah yang diperlukan, dan deviasi lateral
terjadi setelah artroplasti PIP (Gambar 8). Atroplasti plat volar mungkin menjadi
pilihan yang wajar untuk digiti radial mengingat stabilitas lateral dapat diperoleh
dengan prosedur ini. Namun, kita tidak akan benar-benar mengecualikan implan
artroplasti di jari telunjuk sendi PIP dalam kasus-kasus tertentu.

Pendekatan Secara Bedah

Artroplasti PIP dapat dilakukan baik melalui pendekatan dorsal ataupun

pendekatan volar. Pendekatan dorsal orisinil memiliki beberapa indikasi dan
keuntungan tertentu. Hal ini berguna jika terdapat fleksi kontraktur signifikan
yang harus diperbaiki, atau jika rekonstruksi ataupun tenolisis dari mekanisme
ekstensor diperlukan. Dengan pendekatan ini, mekanisme ekstensor harus
ditangani dengan hati-hati, disambungkan, dan kemudian dilindungi selama fase
rehabilitasi.

Pendekatan volar menyisakan mekanisme ekstensor, dan oleh karena alasan

tersebut maka pendekatan sekarang digunakan lebih kami sukai pada pasien
dengan artritis degeneratif. Hal ini sederhana dan memberikan paparan yang
sangat baik tanpa mengganggu mekanisme ekstensor. Deformitas swan neck dapat
diperbaiki dengan memperbaiki atau merekonstruksi plat volar. Jika adhesi tendon
fleksor merupakan sebuah masalah tambahan, pendekatan volar memungkinkan
akses mudah untuk tenolisis (Gambar 9). Namun, pendekatan tersebut
menempatkan saraf digital dan pembuluh darah dalam keadaan berisiko dan
membutuhkan perhatian yang ketat untuk orientasi sendinya, untuk memastikan
bahwa pemotongan tulang dilakukan dengan tepat dan implan dimasukkan dengan
benar.

25
Gambar 8. Status setelah arthrodesis jari telunjuk dan artroplasti jari tengah sendi
PIP.

Gambar 9. Fleksor tendon dapat dinilai untuk adhesi dengan membuat insisi kecil
pada perbatasan proksimal dari katrol A1.

26
Pendekatan dorsal. Sebuah insisi dorsal yang sedikit melengkung dibuat untuk
mengekspos aparatus ekstensor sendi PIP. Sebuah insisi garis tengah dibuat
melalui mekanisme ekstensor sekaligus melindungi penyisipan slip sentral. Jika
penyesuaian panjang diperlukan untuk mengatasi deformitas buttonniere, flap
distal dapat dibuat. Atau, insisi dapat dibuat antara slip sentral dan salah satu band
lateral. Ligamen kolateral dapat dilepaskan untuk memungkinkan eksposur
permukaan sendi yang memadai (Gambar 10). Permukaan dipersiapkan untuk
artroplasti dengan perhatian untuk menjaga integritas ligamen kolateral. Kaput
phalanx proksimal direseksi. Persiapan phalanx medial bisa menjadi bagian paling
sulit dari prosedur, tergantung pada jumlah deformitas di pangkal. Bila terdapat
erosi daerah lateral yang besar di sisi phalanx medial, daerah tersebut harus
dikeluarkan untuk menyiapkan permukaan datar untuk dudukan implan. Untuk
melakukannya, asisten mengangkat dasar dan menyokong phalanx sementara ahli
bedah dengan hati-hati melepaskan ligamentum kolateral dari daerah itu, tetapi
berhati-hati untuk tidak sepenuhnya melepaskan seluruh ligamentum dari phalanx
medial. Sebuah rongeur digunakan untuk menghilangkan perabungan itu. Kanal
meduler dari proksimal dan phalanx medial dibuka dengan sebuah penusuk agar
sesuai dengan ukuran implan yang dipilih dengan menggunakan bros yang
disertakan dengan masing-masing instrumen set implan. Kadang-kadang, bur
berkecepatan tinggi dengan ujung tumpul digunakan untuk membentuk kanal.
Komponen percobaan dimasukkan untuk menilai gerakan dan stabilitas. Hal ini
kadang-kadang diperlukan untuk memperbaiki ligamen kolateral ke tulang jika
tampak kelemahan. Implan dimasukkan dengan sendi hiperfleksi. Implan harus
stabil dalam posisi terekstensi. Jika implan bergeser, melengkung, atau tidak dapat
dimasukkan, ruang untuk implan biasanya terlalu kecil dan lebih banyak tulang
harus direseksi. Mekanisme ekstensor diperbaiki dengan jahitan matras interuptus
atau jahitan jelujur. Kami lebih memilih jahit monofilamen yang dapat menyerap
untuk ini, tetapi jahitan yang tak dapat diserap juga dapat digunakan.

27
Gambar 10. pendekatan dorsal terhadap artroplasti PIP. A dan B, Teknik flap
ekstensor berdasar secara distal . C dan D, teknik slip-splitting sentral. E dan F,
teknik tendon-sparing sentral.

Tendon fleksor harus dinilai jika fleksi aktif penuh tidak tampak sebelum operasi.
Sebuah insisi trigger finger dapat digunakan, dan traksi dapat ditempatkan pada
tendon untuk memastikan fleksi penuh. Atau, jika anestesi regional lokal atau
intravena telah digunakan, tourniquet dapat dikempiskan dan fleksi aktif
diperiksa.

Pendekatan volar. Sebuah insisi zigzag volar yang berpusat di atas sendi PIP
dibuat. Struktur neurovaskular dimobilisasi dan dilindungi. Sebuah flap 2 sampai
3 cm dari katrol volar yang mencakup katrol A3 dan sebagian kecil dari A2 dan
A4 dinaikkan. Hal ini mengekspos plat volar, yang terlepas dari proksimal

28
membran asalnya dan ligamen kolateral aksesori tetapi tertinggal banyak melekat
ke dasar phalanx medial untuk rekonstruksi nanti. Drain penrose dapat
ditempatkan untuk menarik setiap tendon fleksor di kedua sisi sendi. Sendi ini
kemudian dengan hati-hati didislokasi oleh hiperekstensi ( "shotgun"), dan
permukaan sendi disusun seperti yang dijelaskan untuk pendekatan dorsal
(Gambar 11). Perawatan harus diambil untuk melindungi perlekatan slip sentral,
serta untuk mengarahkan pemotongan tulang dan memasukkan implan dengan
benar.

Penutupan dilakukan dengan melekatkan kembali plat volar ke jaringan lunak atau
tulang jika diperlukan. Jika perlekatan kembali ke tulang, dua lubang bor dibuat di
dasar phalanx proksimal. Jahitan harus ditempatkan sebelum penyisipan implan.
Selubung fleksor dapat digunakan untuk memperkuat plat volar dengan
menempatkannya di dalam tendon, tetapi ia umumnya ditempatkan di posisi
anatominya atau dipotong.

Tourniquet dikempiskan, dan hemostasis secara teliti diperoleh karena hematoma

pascaoperasi atau pembengkakan yang berlebihan dapat membahayakan program
latihan awal. Penutup luka yang cukup besar diterapkan dengan belat/splint volar
menahan digiti dalam keadaan ekstensi.

Rehabilitasi

Jika kondisi tendon ekstensor memuaskan, gerakan dimulai pada hari prosedur
atau setelah prosedur, terlepas dari pendekatan yang digunakan. Hal ini dapat
dimodifikasi jika mekanisme ekstensor telah direkonstruksi. Perban penutup luka
diganti 1 sampai 3 hari setelah operasi. Protokol rehabilitasi untuk pendekatan
secara dorsal berfokus dalam mempertahankan integritas aparatus ekstensor dan
pencegahan adhesi. Fleksi aktif PIP terproteksi dini dan fleksi DIP independen
akan meminimalkan adhesi dari aparatus ekstensor. Biasanya, sendi PIP
dipertahankan dalam posisi netral (ekstensi penuh) di antara periode latihan dan di
malam hari. Sebuah belat ekstensi dinamis ringan dapat dimulai setelah jahitan
dilepaskan. Jika ekstensi deformitas secara signifikan tampak sebelum operasi,

29
pasien diinstruksikan untuk melekatkan jari dalam keadaan fleksi maksimal di
siang hari dan melepaskan pelekatan per jam untuk latihan ekstensi.

Jika pendekatan volar digunakan, fleksi dan ekstensi aktif dapat segera dimulai,
biasanya dengan belat blok ekstensi untuk menjaga sendi PIP dalam keadaan
fleksi 15 sampai 20 derajat selama 2 minggu pertama untuk melindungi piring
volar dan mencegah deformitas hiperekstensi.

Terapi tangan yang disupervisi umumnya diresepkan, dan protokolnya disesuaikan

untuk setiap pasien berdasarkan deformitas pra operasi, kondisi jaringan lunak,
dan jenis pendekatan yang digunakan. Terapi ini berlangsung selama 4 sampai 6
minggu. Belat malam atau beristirahat (atau keduanya) digunakan untuk
perlindungan setelah belat dinamis dihentikan.

Hasil Akhir

Serial-serial besar dari arthroplasti PIP silikon Swanson menunjukkan kisaran

rata-rata dari gerak sebesar 45 sampai 60 derajat, dengan sekitar 70% dari pasien
mencapai lebih dari 40 derajat. Hasil yang lebih baik diperoleh pada pasien
dengan artritis degeneratif dan pasca trauma. Hasil kami untuk arthroplasti implan
PIP silikon adalah sama dengan yang dilaporkan dalam literatur, dengan peredaan
rasa nyeri yang baik, gerak yang baik, dan stabilitas. Tidak ada fraktur, dislokasi,
atau infeksi yang telah terjadi. Dalam seri kami, pasien dengan arthritis pasca
trauma menunjukkan kisaran rata-rata gerakan sebesar 48 derajat tanpa kerusakan
atau sakit pada rata-rata tindak lanjut selama 7 tahun (Gambar 12). Iselin dan
Conti melaporkan 238 implan Swanson terhadap sendi PIP antara tahun 1970 dan
1990 dan mencatat kisaran rata-rata gerak sebesar -20 derajat ekstensi hingga 80
derajat fleksi (jari telunjuk, jari manis, dan jari kelingking). Para penulis ini
menyimpulkan bahwa hasil yang diperoleh pada 12 bulan kemungkinan besar
akan tetap tidak berubah untuk 12 tahun.

Kejadian infeksi dan dislokasi dalam serangkaian besar laporan adalah sekitar
0,4%. Tingkat fraktur implan adalah sekitar 6%, dengan tingkat revisi keseluruhan

30
sebesar 10%. Laporan dari resorpsi tulang bervariasi dari 1,2% menjadi 35% dan
mungkin berbeda dengan lamanya tindak lanjut dan orang yang mengevaluasi
radiografi. Foliart mengulas semua literatur (70 artikel, 15556 implan sendi kecil)
yang berkaitan dengan komplikasi yang terkait dengan implan jari silikon dan
melaporkan tingkat komplikasi yang sangat rendah. Perubahan tulang dan implan
fraktur terjadi pada 2% dan 4% dari pasien. Partikulat sinovitis dan partikel
limfadenopati dicatat dalam kurang dari 1% kasus.

Gambar 12. Tujuh tahun tindak lanjut terhadap artroplasti PIP jari kecil
menunjukkan ekstensi (A) dan fleksi (B) yang sangat baik, yang mana
memungkinkan dengan pemilihan pasien yang tepat, teknik bedah yang tepat, dan
rehabilitasi yang tersupervisi.

31
Sangat sedikit informasi yang tersedia untuk semiconstrained surface
replacement PIP arthroplasty. Pada tahun 2001, Johnstone melaporkan
pengalamannya dengan 20 surface replacement PIP arthroplasty implants
(CoCr / polyethylene), terutama yang digunakan untuk osteoarthritis dan nyeri
pasca-trauma. Rata-rata tindak lanjut adalah 14,6 bulan (kisaran, 2 sampai 34
bulan). Semua pasien mencatat adanya pengurangan rasa sakit, dengan 90%
melaporkan peredaan nyeri yang sangat baik. Tidak ada pasien dengan kehilangan
gerakan, dan 70% dari pasien menunjukkan arkus ruang gerak sebesar 73 derajat.
hasil buruk dikaitkan dengan tingkat tinggi dari rasa sakit pasca operasi dini dan
ketidakpatuhan dengan terapi tangan.

Poin Kritis: Artrhroplasti Sendi Interphalangeal Proksimal

Indikasi

 Nyeri sendi PIP persisten

 Deformitas swan neck dengan kerusakan sendi

Kontraindikasi

 Infeksi

 Hilangnya tulang

 Sendi tidak stabil

 Deformitas fleksi berat

Berharga

 Jangan terlalu bersinggungan/berdekatan; stabilitas yang disediakan oleh

implan akan hilang.

 Belat sendi DIP dalam keadaan ekstensi pasca operasi untuk

32
mengkonsentrasikan gerak pada sendi PIP.

Poin teknis

 Gunakan pendekatan dorsal jika ekstensor tendon membutuhkan rekonstruksi

(yaitu, buttonniere deformitas).

 Gunakan pendekatan volar jika ekstensor tendon normal.

 Membuat insisi zigzag volar yang berpusat pada sendi PIP.

 Memobilisasi dan melindungi bundel neurovaskular.

 Buka katrol A3 dan tarik tendon fleksor.

 Lepaskan plat volar secara proksimal.

 Lepaskan ligamen kolateral dari phalanx proksimal (jika perlu).

 Lakukan sinovektomi/debridement.

 Reseksi kondilus phalanx proksimal tegak lurus dengan sumbu panjang.

 Ambil ancang-ancang dari dasar phalanx medial.

 Broach phalanx medial pertama, sedikit dorsal hingga sentral.

 Sebuah bros persegi panjang memberikan stabilitas dan rotasi penjajaran.

 Broach phalanx proksimal.

 Masukkan implan percobaan; ia harus sesuai terhadap tulang dan terekstensi

hanya di luar medial/lateral korteks.

 Implan seharusnya tidak melengkung atau terkilir.

 Periksa ekskursi tendon fleksor (membuat insisi terpisah di telapak jika perlu).

33
 Letakkan jahitan terlebih dahulu pada volar.

 Masukkan implan dan kemudian perbaiki plat volar jika perlu.

Perawatan pasca operasi

 Belat selama beberapa hari dan kemudian mulai fleksi/ekstensi aktif

berdasarkan kondisi mekanisme ekstensor.

 Gunakan belat/splint blok ekstensi yang mencakup digiti berdekatan selama 4

sampai 6 minggu ketika pendekatan volar digunakan.

Buddy strap selama 3 bulan.

34