BAB 1

PENDAHULUAN

Sirkumsisi adalah membuang sebagian kulit preputium yang menutupi glans penis.
Meskipun tidak ada penelitian tentang asal dari sirkumsisi, beberapa beranggapan bahwa
prosedur ini berasal dari Mesir sekitar 15.000 tahun yang lalu dan praktek ini menyebar ke
seluruh dunia mengikuti migrasi penduduk. Mumi mesir dan ukiran di dinding yang
ditemukan pada abad 19 memberikan beberapa petunjuk bahwa prosedur sirkumsisi sudah
ada kurang lebih 6000 tahun SM. Bagaimanapun, sirkumsisi dipercaya berkembang
berdasarkan budaya masing-masing.1, 2
Banyak budaya memiliki sejarah penggunaan sirkumsisi untuk alasan kebersihan,
upacara kedewasaan, tanda identitas kultural (seperti tato), atau upacara persembahan
terhadap dewa. Ritual sirkumsisi di Negara Timur Tengah telah dipraktekkan selama 3000
tahun. Terakhir pada abad 19, ritual kuno ini dikembangkan menjadi praktek medis rutin. 1
Sirkumsisi rutin pada neonatus menjadi isu yang kontroversial selama 2 dekade terakhir
karena banyak diterima sebagai indikasi medis yang berasal dari penelitian yang serius.
Karena sirkumsisi neonatus memiliki keuntungan dan risiko dan karena prosedur ini tidak
terlalu penting bagi bayi, American Academy of Pediatric (AAP) tahun 1999 mengaggap
bahwa sirkumsisi memiliki potensi yang bermanfaat bagi neonatus namun tidak memberikan
rekomendasi dilakukannya sirkumsisi rutin bagi neonatus. Sehingga orang tua sebaiknya
berkonsultasi supaya mereka memproleh informasi pilihan dan mampu menentukan apakah
sirkumsisi adalah yang terbaik untuk anak mereka. 1

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI PENIS
Morfologi dan Struktur
Penis dibentuk oleh jaringan erectil, yang dapat mengeras (ereksi) dan dipakai untuk
melakukan copulasi. Ereksi terjadi oleh karena rongga-rongga di dalam jaringan erectil terisi
darah. Terdiri atas dua bagian utama, yaitu bagian yang difiksasi, disebut radix penis, dan
bagian yang mobil dan dinamakan corpus penis. 5
Radix penis terletak pada trigonum urogenitale. Terdiri atas tiga buah batang jaringan
erektil. Bagian yang berada pada linea mediana disebut corpus spongiosum penis, meluas ke
dorsal menjadi bulbus penis. Bagian ini dibungkus oleh m.bulbospongiosus. ujung posterior
bulbus penis membesar dan ditembusi oleh urethra, yang selanjutnya berjalan didalam corpus
spongiosum penis. Corpus cavernosum penis ada dua buah, masing-masing dibagian dorsal
membentuk crus penis. Crus penis difiksasi pada ramus pubo-ischiadicus dan pada membrana
perinealis, dibungkus oleh m.ischiocavernosus, berada di sebelah lateral dari bulbus penis. 5
Corpus penis terletak bebas dan mudah bergarak, dibungkus oleh kulit. Dorsum penis
adalah bagian dari penis yang menghadap ke arah ventral pada saat penis berada dalam
keadaan flaccid (lemas), dan menghadap ke arah cranial pada penis yang ereksi. Urethra
menghadap ke arah caudal pada penis yang ereksi. Pada permukaan ini terdapat raphe penis,
yang melanjutkan diri pada raphe scroti. Corpus penis mengandung kedua buah corpus
cavernosum penis dan corpus spongiosum penis. Corpora cavernosa penis merupakan bagian
yang utama dari corpus penis, membentuk dorsum penis dan bagian lateral penis. Kedua
corpora tersebut bersatu pada facies urethralis, pada linea mediana, membentuk sebuah
cekungan yang ditempati oleh corpus spongiosum penis. Ujung anterior buntu dan dibungkus
oleh glans penis.5

2
 Gambar 1. Anatomi Penis

Corpus spongiosum penis mempunyai bentuk yang lebih kecil daripada corpus
cavernosum penis, terletak di sepanjang corpus penis, dan ujung anterior membesar
membentuk glans penis. Antara glans penis dan corpus penis terdapat suatu cekungan,
disebut collum glandis. Tepi dari glans penis yang agak menonjol, berada dekat pada collum
glandis, disebut corona glandis.dekat ujung glans penis, pada linea mediana, terdapat ostium
urethrae externum. Kulit yang membungkus glans pemnis disebut preputium penis, yang
meluas dari collum glandis. Frenulum preputi adalah lipatan kulit yang menonjol pada linea
mediana, meluas dari permukaan interna preputium menuju ke ostium urethrae externum. 5
Kulit penis licin, halus, elastis, berwarna gelap. Dekat pada radix penis kulit
ditumbuhi rambut. Pada corpus penis kulit melekat longgar pada jaringan subcutaneus,
kecuali pada glans penis. Di daerah collum glandis dan corona glandis terdapat sejumlah
glandulae preputiales yang memproduksi smegma, yang berbau amis.5
Penis dibungkus oleh fascia penis superficialis, yang merupakan jaringan subutaneus,
mengandung beberapa myofibril, dan tidak mengandung jaringan lemak. Fascia ini
melanjutkan diri pada tunica dertos (skrotum) dan fascia perinei superficialis.5
Fascia penis profunda merupakan lanjutan dari fascia perinealis profunda, kuat,
membungkus kedua corpora cavernosa dan corpus spongiosum penis secara keseluruhan.
Fascia ini hanya mencapai collum glandis dan tidak sampai pada glans penis. 5
Di sebelah profunda dari fascia penis profunda terdapat tunica albuginea. Tunica
albuginea corporum cavernosum terdiridari serabut jaringan ikat longitudinal di sebelah
3
superficial yang membungkus kedua corpora cavernosa penis, dan jaringan ikat yang circular
berada di bagian profunda membungkus setiap corpus cavernosum penis. Jaringan ikat yang
arahnya circular ini bertemu pada bidang mediana membentuk septum penis, yang bentuknya
tebal dan utuh dekat pada radix penis, sedangkan makin ke arah terminal menjadi tipis
sehingga terjadi hubungan antara corpus cavernosum penis kiri dan kanan.5

Gambar 2. Potongan Melintang Penis

Tunica albuginea corporis spongiosi membungkus corpus spongiosum penis,

berbentuk tipis dan bersifat elastis. Di dalam corpus cavernosum penis terdapat trabeculae
corporum cavernosum dan di dalam corpus spongiosum penis terdapat juga trabeculae
corporis spongiosi. Trabeculae ini meluas mulai dari permukaan tunica albuginea ke arah
medial, membatasi rongga-rongga caverve yang dapat berisi darah. Trabecula ini dibentuk
oleh jaringan ikat collagen, elastin dan serabut otot polos, dilalui oleh pembuluh arteri dan
serabut-serabut saraf. 5
Ligamentum fundiforme penis memfiksir penis pada batas antara radix dan corpus,
dibentuk oleh serabut-serabut jaringan ikat dari linea alba dan jaringan subcutaneus, yang
terpisah menjadi pars sinistra dan pars dextra, melekat pada sisi-sisi penis. Kedua bagian
ligamentum tersebut bersatu pada facies urethralis, dan meluas sampai pada septum scroti. 5
Di sebelah profunda ligamnetum fundiforme penis terdapat ligamentum suspensorium penis,
yang pada satu sisi melekat di bagian ventral symphysisosseum pubis dan pada sisi lain
melekat pada fascia penis profunda, di sisi lateral penis. 5

Vaskularisasi dan Aliran Limfa

1. Arteria bulbi penis, berjalan di dalam bulbus penis, lalu melanjutkan diri kedalam
corpus spongiosum penis.

4
 2. Arteria urethralis, berada di sebelah anterior a.bulbi penis, masuk kedalam corpus
spongiosum penis, melanjutkan diri sampai pada glans penis.
3. Arteria profunda penis, setelah masuk kedalam crus penis, selanjutnya berjalan di
dalam corpus cavernosum penis.
4. Arteria dorsalis penis, berjalan di sebelah profunda fascia penis profunda, berada pada
dorsum penis, terletak di sebelah medial dari nervus dorsalis penis dan di sebelah
lateral dari vena dorsalis penis. Percabangan dari arteri ini memberi suplai darah
kepada corpus cavernosum penis dan corpus spongiosum penis, mengadakan
anastomose dengan percabangan dari arteria profunda penis dan arteria bulbi penis.
Glans penis terutama mendapat vascularisasi dari arteria dorsalis penis.5

Keempat buah arteri tersebut tadi dipercabangkan oleh arteria pudenda interna. Vena
dorsalis penis ada sebuah, menerima darah venous dari glans penis, preputium, corpus
spongiosum dan corpora cavernosa, lalu membentuk bifurcatio sebuah vena ke kanan dan
sebuah ke kiri, bermuara kedalam plexus venosus prostaticus. 5

Gambar 3. Vaskulaisasi Penis

Vena dorsalis penis cutanea (superficialis) membawa darah venous dari kulit dan
jaringan subcutaneus, bermuara kedalam vena saphena magna. Pembuluh-pembuluh lymphe
dari kulit dan preputium berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis superficialis, sedangkan
yang berasal dari glans penis berjalan menuju ke lymphonodus inguinalis profundus dan
lymphonodus iliacus externus. 5

Innervasi
Penis dipersarafi oleh :
1. Nervus dorsalis penis, dipercabangkan oleh nervus pudendus, mempersarafi kulit,
terutama glans penis.

5
 2. Ramus profundus nervi perinealis, berjalan masuk kedalam bulbus penis, lalu masuk
kedalam corpus spongiosum penis, terutama mempersarafi urethra.
3. Nervus ilioinguinalis, memberikan cabang-cabang yang mempersarafi kulit pada
radix penis.
4. Nervus cavernosus penis (major et minor) mempersarafi jaringan erectil pada bulbus,
crus, corpus spongiosum penis dan corpus cavernosum penis. Berasal dari truncus
sympathicus dan nervus sacralis 2–4 (parasympathis) melalui plexus nervosus
pelvicus. Beberapa cabang berjalan bersama-sama dengan nervus dorsalis penis.5

Saraf-saraf tersebut di atas berfungsi membawa stimulus sensibel, termasuk rasa nyeri
dari kulit dan urethra, dan mengontrol circulasi darah penis.5

Gambar 4. Inervasi Penis

II. DEFINISI
Sirkumsisi adalah tindakan pembuangan dari sebagian atau seluruh kulup (preputium)
penis dengan tujuan tertentu. Sirkumsisi merupakan prosedur pembedahan yang paling umum
dilakukan pada laki-laki, karena sirkumsisi pada bayi untuk alasan agama dan budaya.6
Sunat atau khitan atau sirkumsisi adalah suatu tindakan memotong atau
menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan penis atau preputium. Sirkumsisi
bertujuan untuk membersihkan dari berbagai kotoran penyebab penyakit yang mungkin
melekat pada ujung penis yang masih ada preputiumnya.7

6
 Gambar 5. Perbedaan Penis Sebelum dan Sesudah Sirkumsisi

III. EPIDEMIOLOGI
Sekitar seperlima laki-laki di seluruh dunia telah disirkum, kebanyakan karena alasan
agama dan budaya dimana prosedur ini dilakukan setelah bayi lahir atau menjelang pubertas.
Sirkumsisi, di Amerika Serikat, mungkin merupakan suatu prosedur operasi yang paling
sering dilakukan pada laki-laki. Pada tahun 1954, sekitar 64% dari seluruh neonatus di
Amerika Serikat telah disirkum. Insiden di Negara lain lebih rendah misalnya di Canada yang
hanya mencapai 48% dan lebih rendah lagi di Eropa, Asia dan Amerika Selatan. 2, 3
Frekuensi sirkumsisi di Amerika Serikat bervariasi tergantung lokasi geografis,
agama, dan klasifikasi sosioekonomi penduduk. Salah satu penelitian menunjukkan
perbedaan rasio sirkumsisi pada neonatus berdasarkan ras dan etnik: 81% pada kulit putih,
65% Afrika-Amerika, dan 54% pada Hispanis. 1
Berdasarkan data dari National Hospital Discharge Survey, 1,2 juta (65,3%) bayi
disirkum di Amerika Serikat pada tahun 1999, menjadikan angka ini tertinggi untuk untuk
sirkumsisi neonatus rutin diantara Negara-negara berkembang. Sekarang hampir 70% ahli
obstetrik, 60% dokter keluarga, dan 35% ahli anak mempraktekkan sirkumsisi pada
neonatus.1
Di negara berkembang, insiden sirkumsisi sangat bervariasi, di Negara Eropa barat
insiden sirkumsisi rendah dibandingkan dengan Amerika Serikat dan Australia. Di Amerika,
sirkumsisi masih sangat umum karena berhubungan dengan dua komunitas fundamentalis
yaitu Kristen dan Yahudi. Kepercayaan di Amerika Serikat masih luas bahwa sirkumsisi
diperlukan untuk menjaga kebersihan. Di Australia sebaliknya insiden sirkumsisi menurun
secara progresif sejak 1970 karena tingginya insiden komplikasi dari prosedur ini pada tahun
1960an dan 1970an. 4

7
IV. PATOFISIOLOGI
Preputium merupakan lipatan kulit yang menutupi glans penis, yang terdiri dari
bagian luar berupa lapisan yang berkeratin dan lapisan dalam yang terdiri dari mukosa.
Kantong preputium dapat berisi kumpulan deskuamasi epitel membentuk mutiara keratin
pada bayi dan anak kecil. Pada remaja, debris seluler dan sekresi lokal dapat berkumpul
membentuk smegma jika penis tidak dibersihkan secara teratur. 1
Tidak diperbolehkan bagi orang tua dan seorang dokter menarik preputium dengan
paksa untuk mengeluarkan smegma karena dapat menyebabkan nyeri pada anak dan
terbentuk parafimosis,yang megharuskan penggunaan teknik dorsal slit. Smegma padat yang
terbentuk pada akhirnya berubah menjadi cairan secara spontan dan keluar dari bawah
preputium dan tidak perlu dikeluarkan. 3
Kadang terjadi penumpukan dari smegma yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi
dan terjadi balanophostitis, yang akan menyebabkan keluarnya sekret yang purulen dari
kantong preputium. Terjadinya penyakit ini belum mengharuskan dilakukan sirkumsisi
selama preputium masih berpisah dengan glans penis dan tidak terjadi balonopostitis yang
berulang.3
Alternatif terapi termasuk dengan penggunaan obat-obatan dan teknik dorsal slit.
Salah satu masalah yang biasanya selalu membutuhkan prosedur sirkumsisi adalah
parafimosis. Hal ini terjadi ketika preputium tertarik ke belakang glans penis dan karena
lubang preputium kecil, terjadi jebakan pada posisi ini. Kemudian akan terjadi
pembengkakan dari glans penis dan tidak dapat mengecil. Jika tidak diobati, dapat
menyebabkan terjadinya infeksi dan kehilangan jaringan. Udem biasanya dapat diturunkan
dengan injeksi hyaluronidase pada jaringan yang udem, dengan demikian lebih mudah
mengatasi parafimosis. Jalan lain untuk mengurangi udem adalah dengan membubuhi gula di
atas jaringan yang udem sehingga gradien osmotic menarik cairan keluar. 3

V. DIAGNOSIS
Tidak dibutuhkan diagnosis preoperative. Riwayat yang perlu digali adalah riwayat
penyakit atau riwayat perdarahan. Pada pemeriksaan fisis, harus disingkirkan adanya kelainan
kongenital dari penis yang merupakan kontraindikasi dilakukannya sirkumsisi. 3

8
VI. INDIKASI SIRKUMSISI
Sirkumsisi juga dapat dilakukan setelah periode neonatus misalnya jika muncul
penyakit seperti fimosis, parafimosis, dan balanopostitis. Sirkumsisi dapat dilakukan pada
periode neonatal, bayi, atau masih kanak-kanak untuk alasan budaya atau agama. 3
a) Fimosis
Fimosis adalah kondisi dimana distal preputium sempit dan tidak dapat tertarik
melewati glans penis. Pada bayi, balita, dan anak pra sekolah, kulit tampak tebal dan
tidak dapat tertarik disertai perlengketan ke glans. Hal ini bertahan sampai terjadinya
proses keratinisasi lapisan epitel antara glans dan lapisan dalam preputium yang
memisahkan antara kulit preputium dari glans. Hal ini disebut fimosis fisiologis, yang
tidak berhubungan dengan kondisi patologis.1, 10

Gambar 6. Fimosis

Fimosis berat pada grup usia muda jarang dan memberikan gambaran
penonjolan kulit bagian depan pada saat miksi. Pada usia 3 tahun hanya 10% dari
anak laki-laki yang tidak dapat menarik secara penuh kulit preputiumnya. Pada saat
remaja, 98-99% kulit preputium dapat tertarik sampai glans. Fimosis yang didapat
merupakan akibat dari kurang menjaga kebersihan, balanitis kronis, menarik dengan
kuat preputium secara berulang-ulang yang dapat membentuk cicin fibrosis yang
menutup orificum dari preputium dan menyebabkan terjadinya fimosis. Fimosis tidak
menyebabkan obstruksi pada traktus urinarius, namun tanpa hieginitas, akan berisiko
terjadinya iritasi kulit, infeksi jamur, balanitis, postitis, dan jika preputium ditarik
dengan paksa dapat mengakibatkan parafimosis. Seseorang dengan fimosis dapat
mengalami nyeri saat melakukan aktivitas seksual.1

9
 Selama preputium normal dan ketidak mampuan tertarik tidak menyebabkan
infeksi yang rekuren serta tidak mengganggu saat berhubungan, tidak perlu dilakukan
tindakan apa-apa. 2
b) Parafimosis
Parafimosis adalah ketidakmampuan untuk mengembalikan kulit preputium
yang tertarik kebelakang glans ke posisi yang seharusnya. Hal ini merupakan suatu
yang emergensi dalam bidang urologi. Jika tidak ditangani dengan cepat, dapat
menyebabkan vena tersumbat dan edema dari glans dan preputium. Selanjutnya akan
menyebabkan sumbatan terhadap arteri sehingga terjadi iskemi dan kehilangan bagian
atau seluruh glans penis. Parafimosis merupakan akibat dari jika orang tua atau
perawat menarik preputium dengan keras untuk membersihkan penis atau pada
percobaan kateterisasi dan preputium tidak kembali pada posisi semula. Edema, nyeri
tekan, dan kemerahan tampak pada glans, edema terjadi di daerah distal dan batang
bagian proximal dari parafimosis tetap flaxid.1, 2, 10

Gambar 7. Parafimosis
Parafimosis merupakan suatu kegawatdaruratan dalam bidang urologi yang
mesti ditangani secepat mungkin. Mengembalikan secara manual bisanya berhasil.
Parafimosis dapat diatasi dengan menggenggam penis diantara jari kedua dan ketiga
dari kedua tangan dan menarik kulit yang terjebak kearah distal secara simultan
dengan bantuan tekanan ibu jari pada daerah glans. Jika maneuver ini tidak berhasil,
penggunaan teknik dorsal slit (insisi) penting untuk melepaskan jeratan parafimosis.
Jika inflamasi dan udem telah redah, sirkumsisi dapat dilakukan sebagai prosedur
sekunder. Tidak disarakan melakukan sirkumsisi pada saat edema parafimosis karena
hasilnya dapat tidak memuaskan. 3

10
 Gambar 8. A. Mengatasi parafimosis dengan cara maual, B. Teknik dorsal slit

c) Balanitis atau Postitis

Postitis adalah infeksi dari preputium, sedangkan balanitis adalah infeksi dari
glans penis. Kedua jenis infeksi ini respon terhadap antibiotik oral dan topikal serta
kompres dengan air hangat. Pada postitis, tanda dan gejala yang dapat ditemukan
adalah eritema, pembengkakan, panas, nyeri tekan pada kulit preputium. Pada
balanitis, eritema, pembengkakan, panas, nyeri tekan pada daerah glans penis. Bau
yang tidak enak, eksudat yang sedikit, dan seropurulen merupakan tanda yang jelas.
Balanitis, postitis atau keduanya merupakan akibat dari kurang menjaga kebersihan.1,
2, 11

Gambar 9. Balanitis

11
 Pada anak-anak, beberapa mikroba merupakan penyebab infeksi ini, yaitu
trichomonas balanitis dan infeksi candida yang mungkin ditemukan pada remaja
dengan sex yang aktif. Smegma dengan warna putih atau seperti keju normal
didapatkan dan bukan merupakan tanda infeksi. Smegma dibentuk dari deskuamasi
epitel yang terjebak antara glans dan preputium selama proses alami membantu
pemisahan glans dan preputium. 1
Balanitis, postitis atau keduanya (balanopostitis) diobati dengan kombinasi
antibiotik oral dan zalf antibiotic untuk membunuh mikroba kulit. Merendam atau
menyiram dengan air hangat dianjurkan untuk mengurangi rasa tidak enak dan
menjaga kebersihannya. Kontrol nyeri dengan asetaminofen atau ibuprofen oral
biasanya cukup. 1, 11
d) Kondiloma Akuminata
Kondiloma Akuminata adalah papiloma multipel yang tumbuh pada kulit
genitalia eksterna. Bentuknya seperti kulit, multiple dan permukaan kasar. Faktor
predisposisinya adalah perawatan kebersiahan genitalia yang buruk. Bila lesi meliputi
permukaan glans penis atau permukaan dalam (mukosa) prepusium, maka tindakan
terpilih adalah sirkumsisi untuk mencegah perluasan dan kekambuhan. Lesi ringan
dapat dicoba diobati dengan pedofilin topikal.

Gambar 10. Kondiloma Akuminata

e) Karsinoma Penis
Karsinoma penis terbagi menajdi dua tipe, yaitu papiliformis (bentuk papil),
dan ulseratif (bentuk ulkus).

Meskipun ada beberapa keuntungan dilakukannya sirkumsisi yaitu menurunkan insiden

infeksi saluran kemih, menurunkan insiden terjadinya kanker penis, keuntungan juga
memiliki risiko dari prosedur ini yaitu perdarahan, infeksi, dan hasil yang jelek. 3

12
Beberapa keuntungan dilakukannya sirkumsisi:
1) Mencegah infeksi saluran kemih
Infeksi Saluran Kemih (ISK) umumnya lebih sering mengenai bayi laki-
laki dari pada bayi perempuan. Dari hasil penelitian tentang hubungan antara
sirkumsisi dan ISK menunjukkan peningkatan rasio ISK pada bayi yang tidak
disirkumsisi, khususnya bayi yang berumu dibawah 1 tahun. 1
Wiswell dan Hachey meneliti 209.399 bayi baru lahir di RS US Army
pada tahun 1985-1990. Selama tahun pertama, 1046 bayi (0,5%, 550
perempuan dan 496 laki-laki) dirawat di rumah sakit karena ISK. Bayi laki -
laki yang tidak disirkum insidennya meningkat 10 kali dibandingkan dengan
bayi laki-laki yang tidak disirkum. 1, 2
Pada meta-analisis data dari 9 penltian tahun 1993 menunjukkan
peningkatan 12 kali lipat risiko infeksi saluran kemih pada bayi laki-laki yang
tidak disirkum. Penelitian terhadap bayi dengan ISK menunjukkan 75% yang
berumur kurang dari 3 bulan dan 95% diantarnya tidak disirkum. 1
Meskipun risiko relative bayi laki-laki yang tidak disirkum berkembang
menjadi ISK sekitar 4-20 kali lebih besar daripada bayi yang disirkum, risiko
absolute untuk ISK pada bayi yang tidak disirkum masih rendah yaitu beskisar
1%. Karena risiko absolut masih rendah, rekomendasi sirkumsisi rutin pada
semua bayi laki-laki masih kontoversial secara medis dan etik. Beberapa anak-
anak memiliki peningkatan risiko ISK, seperti anak-anak dengan neurogenik
bladder yang perlu dilakukan kateterisasi intermitten atau pada anak-anak
yang kurang dapat mengosongkan kandung kemihnya.1

2) Mencegah penyakit menular seksual (PMS)

Mekanisme yang menjelaskan peningkatan risiko PMS pada laki-laki
yang tidak disirkum adalah lapisan bagian dalam preputium tidak memiliki
keratin sehingga mudah untuk mengalami trauma kecil pada saat berhubungan
dan mempermudah pathogen masuk kedalam abrasi mikroskpis. Lingkungan
yang hangat oleh karena kantong preputium membuat mikroorganisme
tumbuh subur dalam smegma yang terkumpul di tempat ini.1
Bukti kuat yang mendukung hubungan antara sirkumsisi dengan
penurunan risiko PMS yaitu transmisi penyakit ulkus genital dan HIV.
Delapan penelitian (dengan disain yang berbeda) melaporkan peningkatan

13
 signifikan risiko penyakit ulkus genitalia (sifilis dan cancroids) yaitu 2-7 kali
pada laki-laki yang tidak disirkum. Efek proteksi parsial dari sirkumsisi adalah
sekitar 60% menurunkan risiko terinfeksi HIV pada laki-laki heteroseksual.1, 2,
12

Pada studi meta-analisis, Weiss pada review data dari 27 penelitian

menyimpulkan sirkumsisi secara subtansial menurunkan risiko terjadinya
infeksi HIV terhadap semua populasi yang dievaluasi.1

3) Mencegah infeksi virus HPV dan Kanker Serviks

Human Papilloma Virus (HPV) dapat menjadi onkogen atau non-
onkogen. HPV non-onkogen (genotip 6 dan 11) menyebabkan kutil pada
genitalia wanita dan pria. HPV onkogen (genotip 16,18,31,33) bertanggung
jawab terhadap kebanyakan kanker serviks, vulva, vagina, anus, dan penis.
Sirkumsisi menurunkan secara signifikan infeksi HPV terhadap pria dan
kanker serviks pada wanita pasangannya yang memiliki risiko tinggi seperti
yang sering berganti-ganti pasangan.1

4) Mencegah Kanker Penis

Faktor yang paling penting yang berhubungan dengan perkembangan
kanker penis adalah preputium yang tidak intak. Wolbars, yang pertama kali
menunjukkan bahwa laki-laki yahudi (mayoritas telah disirkumsisi) jarang
mengalami kanker penis, yang kemudian membawa hubungan ini ke
komunitas ilmiah sekitar 70 tahun yang lalu. Akhirnya, penelitian pada
populasi yang lebih luas, Schoen dkk menyebutkan efek proteksi sirkumsisi
terhadap kejadian kanker penis. Yang menarik perhatian, hal lain yang
diketahui bahwa faktor risiko mayor yang berhubungan dengan kanker penis
adalah fimosis, yang mana dengan sirkumsisi dapat dieliminasi. 1, 2

VII. KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi untuk sirkumsisi adalah prematu, anomali pada penis (misalnya
chorde, atau kelainan kelengkungan penis), hipospadia, epispadia, mikropenis, dan memliki 2
genital. Kelainan perdarahan bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk sirkumsisi,
tetapi sirkumsisi sebaiknya dihindari pada kasus seperti ini. Jika, setelah diberikan informed
consent tentang risiko dan komplikasi, keluarga tetap meminta untuk sirkumsisi, evaluasi

14
ketat, izin, persiapan pasien dan pengobatan sebelum dan setelah prosedur oleh ahli
hematologi anak harus diptimalkan untuk memungkin hasil yang baik. 1
Kontraindikasi pada sirkumsisi dibagi jadi 2 yaitu:
1. Kontraindikasi Mutlak
a. Hipospadia
Kelainan ini merupakan kelainan muara uretra eksterna. Pada hipospadi berada di
ventral penis mulai dari glans penis sampai perineum. Hipospadi terjadi karena
kegagalan atau kelambatan penyatuan lipatan uretra digaris tengah. Insiden dari
hipospadi 1 per 300 anak laki-laki. Estrogen dan progestin saat kehamilan ibu
menyebabkan peningkatan insidensi. Klasifikasi hipospadia13 :
- Glandular – Muaranya di proksimal glans penis
- Koronal – Muaranya di sulkus koronal
- Batang penis
- Penoskrotal
- Perineal
Dengan 70 % kasus hipospadia adalah pada distal penis atau koronal

Gambar 11. Hipospadia

b. Epispadia
Kelainan ini merupakan keadaan terbukanya uretra di sebelah ventral, dapat
meliputi leher kandung kemih (epispadia total) atau hanya uretra (epispadia
parsial). Insidensi 1 : 100.000 dan lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan. Pada epispadia parsial, tidak terdapat inkontinensia karena hanya
uretra dan atau sebagiannya terbelah. Biasanya pada lelaki, ada penis pendek dan
bengkak karena korda yang menjadikan gangguan pada miksi dan koitus.14

15
 Gambar 12. Epispadia

c. Kelainan Hemostasis
Adalah kelainan yang berhubungan dengan jumlah dan fungsi trombosit, faktor-
faktor pembekuan, dan vaskuler. Jika salah satu terdapat kelainan dikhawatirkan
akan terjadi perdarahan yang sulit diatasi selama atau setelah sirkumsisi. Keadaan
tersebut haemophilia, trombositopenia, dan penyakit hemostasis lainya.15

2. Kontraindikasi Relatif 16
a. Infeksi lokal pada penis dan sekitarnya.
b. Infeksi umum.
c. Diabetes mellitus

VIII. TEKNIK ANESTESI

Anastesi pada sirkumsisi dapat dilakukan secara umum dan lokal. Anastesi secara
umum dilakukan apabila pasien masih anak-anak, punya riwayat alergi dengan anastesi lokal,
dan pasien sangat cemas. Anastesi secara lokal dilakukan bila penderita dalam keadaan sadar
berupa spinal, epidural, dan modifikasinya dan kombinasi blok saraf dorsalis penis dan
infiltrasi. Teknik anestesi yang digunakan pada sirkumsisi terdapat 3 jenis yaitu, blok nervus
dorsalis penis, infiltrasi di frenulum prepusium, dan infiltrasi di batang penis. Anestesi lokal
lebih sering digunakan karena lebih simple. Anestesi umum memiliki risiko yang merugikan
seperti neurotoksisitas yang dapat megganggu perkembangan struktur neuron. Secara umum,
sirkumsisi paling bagus menggunakan anestesi lokal. 17

16
 Gambar 13. Teknik Anestesi Infiltrasi

Blok nervus dorsal penis adalah teknik anestesi yang digunakan 85% di Amerika
Serikat dan ini efektif meskipun pada bayi berat badan rendah. Blok ini dilakukan dengan
cara identifikasi radiks penis, kemudian dengan jarum no 26 diinsersikan 0,5 cm dari distal
kearah radiks pada arah jam 10 dan jam 2 dari posisi penis. Jarum kemudian diarahkan ke
postero medial lebih dalam sekitar 0,25-0,5 cm dan lidokain 1% tanpa epinefrin diinjeksikan
sebanyak 0,2-0,4 ml blateral pada jaringan subkutaneus. Metode ini sangat berguna dengan
angka kegagalan hanya 4-7%, dan dengan komplikasi yang sangat rendah. Ultrasound
portable scanner dapat digunakan sebagai petunjuk untuk blok nervus dorsal penis. Scanning
dapat memberikan konfirmasi lokasi yang tepat untuk injeksianestesi lokal dan penyebaranya
pada facia profunda dan sekitarnya. Juga kesalahan injeksi ke dalam korpus kavernosa,
uretra, dan berkas neurovaskuler dapat dicegah. 17, 18
Ring blok juga telah lama digunakan untuk antinyeri post sirkumsisi. Prosedur yang
digunakan yaitu injeksi anestesi lokal melingkari penis pada bagian tengah penis. Kombinasi
blok nervus dorsal penis dan ring blok jauh lebih efektif dibandingkan satu jenis teknik
anestesi untuk mengurangi nyeri post sirkumsisi pada anak-anak umur 1 bulan sampai 5
tahun. 17
Dari semua anastesi yang disebutkan, cara kombinasi blok saraf dorsalis penis dan
infiltrasi yang paling banyak disukai karena relative mudah dilakukan, komplikasi anastesi
umum (mual, muntah, dan sebagainya) tidak dijumpai, secara ekonomis lebih murah dan alat
yang diperlukan lebihsedikit. Pada cara ini dapat dilakukan kombinasi antara blok saraf
dorsalis penis, infiltrasi frenulum penis, infiltrasi batang penis atau blok meli ngkar (ring
block) pada batang penis.7
Tanda-tanda jarum telah berada pada posisi yang tepat, yaitu:
1. Sensasi seperti menembus kertas

17
 2. Bila tabung suntik diangkat, penis ikut terangkat.
3. Bila anastetik disuntikkan tidak terjadi edema, kecuali pada penis yang kecil.

IX. TEKNIK SIRKUMSISI

Sirkumsisi, pada bayi maupun dewasa, memiliki prinsip dan tujuan. Tujuan dari operasi
ini adalah untuk menghilangkan preputium sehingga glans akan terbuka sehingga dapat
mencegah terjadinya balanopostitis, fimosis, dan parafimosis. Kulit yang diambil tidak boleh
terlalu banyak ataupun terlalu sedikit. Selama prosedur ini harus tetap melakukan asepsis,
mempertahankan hemostasis, dan proteksi terhadap glans. 3
Setalah penis dibersihkan dan ditutup dengan duk, akan membantu jika diberikan tanda
insisi pada area koronal dengan tinta untuk identifikasi daerah insisi pada kulit yang
melingkar. Preputium ditarik dan semua perlengketan antara glans dan mukosa preputium
harus dibebaskan. Jika terjadi fimosis yang menyebabkan preputium tidak dapat tertarik
dorsal slit (dorsal insisi) harus dilakukan sebagai manuver awal. Untuk melakukan dorsal slit
dapat dibantu dengan menjepit preputium dengan klem lurus dengan sisi pertama menjepit
preputium dalam di midline dorsal sedangkan sisi yang lain pada daerah kulit. Klemp ditutup
dan ditinggalkan beberapa menit untuk merusak jaringan dan untuk hemostasis, setelah itu
dibuka dan jaringan yang telah ditandai dengan klemp digunting. Pada orang dewasa atau
remaja akan membantu jika bagian yang akan di potong pada daerah mukosa preputium
diberi tanda dengan tinta, yaitu sekitar 3-4 mm dibawah sulcus coronal. 3

Gambar 14. Teknik Insisi dan Jahit Kulit

Metode yang umum dipake untuk eksisi preputium adalah dengan melakukan insisi 2
garis yang sebelumnya telah ditandai kemudian mengangkat jaringan diantar dua lapisan

18
preputium. Hemostasis dilakukan dengan menggunakan kauter meskipun perdarahan dapat
berhenti sendiri. Sebelumnya disebutkan bahwa penggunaan elektrokauter pada penis sangat
berbahaya namun pengalaman dengan alat bedah elektro memberikan kesimpulan bahwa hal
ini tidak benar. Kulit dan mukosa preputium kemudian disatukan dengan menggunakan
benang yang absorbable.3
Metode alternatif yaitu dengan merentangkan preputium dengan menggunakan
hemostat yang dipasang di bagian ventral dandorsal dari orificium preputii. Area kulit
kemudian ditandai dibagian atas dari sudut coronal kemudian preputium ditarik melewati
ujung glans dan klemp lurus dipasang, hati-hati jangan sampai glans terjepit oleh klamp.
Preputium bagian distal dari klamp dipotong dengan pisau dan dilakukan control perdarahan,
kemudian tepi kulit dijahit. 3
Metode yang digunakan dalam prosedur sirkumsisi sangat bervariasi. Hal ini tergantung
pada tingkat kemampuan dokter dan pelayan kesehatan melakukan prosedur bedah tersebut,
serta peralatan yang digunakan dalam sirkumsisi. Biasanya tingkat kemampuan ini
didapatkan melalui sebuah pelatihan khusus. Selain itu, banyak sekali cara menghilangkan
rasa sakit saat sirkumsisi dilakukan, salah satu caranya dengan memberikan obat-obatan anti
nyeri. Metode sirkumsisi juga harus berkembang setiap tahunnya, sehingga pelaksanaannya
lebih cepat dan lebih efisien hingga saat ini. Beberapa metode sirkumsisi yang sering
dilakukan antara lain yaitu :
1. Metode Klasik dan Dorsumsisi
Metode Klasik sudah banyak ditinggalkan tetapi masih bisa kita temui di
daerah pedalaman. Alat yang digunakan adalah sebilah bambu tajam/pisau/silet. Para
bong supit alias mantri sunat langsung memotong kulup dengan bambu tajam tersebut
tanpa pembiusan. Bekas luka tidak dijahit dan langsung dibungkus dengan
kassa/verban sehingga metode ini paling. Cepat dibandingkan metode yang lain. Cara
ini mengandung risiko terjadinya perdarahan dan infeksi, bila tidak dilakukan dengan
benar dan steril. Metode klasik kemudian disempurnakan dengan metode dorsumsisi.
Metode Dorsumsisi sudah menggunakan peralatan medis standar dan
merupakan khitan klasik yang masih banyak dipakai sampai saat ini. Umumnya bekas
luka tidak dijahit walaupun beberapa ahli sunat sudah memodifikasi dengan
melakukan pembiusan lokal dan jahitan minimal untuk mengurangi risiko perdarahan.
Kelebihan:
- Peralatan yang digunakan lebih murah dan sederhana
- Proses memakan waktu cukup singkat

19
 - Biaya relatif lebih murah
- Dapat digunakan untuk bayi/anak dibawah 3 tahun dimana pembuluh
darahnya masih kecil.
Kekurangan:
- Risiko kepala (glan) terpotong / tersayat sangat tinggi, terutama jika
sayatan dibawah klem koher
- Mukosa kadang lebih panjang sehingga membutuhkan pemotongan
ulang
- Bisa terjadi nekrosis jika jepitan koher terlalu lama
- Risiko perdarahan tinggi apabila tanda dilakukan penjahitan.
Tata cara yang umunya dilakukan oleh para ahli sunat dengan metode ini
adalah:
1. Membersihkan peralatan yang akan dipakai.
2. Mengukur atau memperkirakan panjang kulit yang akandipotong, relatif
terhadap ukuran penis.
3. Menarik bagian depan dari kulit dan meregangkannya dengan semacam
penjepit.
4. Memotong kulit yang sudah diregangkan dengan sekaliiris.
5. Mengaplikasikan obat anti-infeksi atau betadine.
6. Bekas luka yang ditinggalkan dari metode ini tidak dijahit dan langsung
dibalut (secara agak longgar tergantung kenyamanan) dengan kain kassa.
Dengan cara sekali iris, metode ini memang menjadi metode tercepat dari
semua metode yang ada.

2. Metode Standar Sirkumsisi Konvensional (Dorsumsisi/ Dorsal Slit Operation)

Merupakan metode yang paling banyak digunakan hingga saat ini, cara ini
merupakan penyempurnaan dari metode dorsumsisi dan merupakan metode standar
yang digunakan oleh banyak tenaga dokter maupun tenaga medis lainnya (perawat).
Teknik dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada
bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis kearah proksimal, kemudian
dilakukan pemotongan sirkuler kekiri, dan kekanan sejajar sulcus koronaria. Alat
yang digunakan semuanya sesuai dengan standar medis dan membutuhkan keahlian
khusus untuk melakukan metode ini.7
a. Keuntungan :

20
 • Kelebihan kulit mukosa bisa diatur
• Risiko menyayat/memotong penis lebih kecil
• Mudah mengatur panjang pendek pemotongan mukosa
• Tidak melukai glans atau frenulum
• Perdarahan bisa cepat diatasi
• Baik untuk penderita fimosis/parafimosis
• Baik untuk pemula (teknik yang paling aman)
b. Kerugian
• Perdarahan relative lebih banyak
• Teknik sulit dan rumit
• Insisi sering tidak rata, tidak simetris
• Waktu lebih lama

Gambar 15. Teknik Insisi Dorsal Slit

3. Metode Lonceng
Metode ini berbeda dengan metode-metode lainnya, karena pada metode ini
tidak dilakukan pemotongan kulup. Ujung penis diikat menggunakan sebuah alat
khusus sehingga bentuknya menyerupai lonceng, akibatnya sistem sirkulasi atau
peredaran darah akan tersumbat yang mengakibatkan kurangnya suplai darah pada
ujung penis. Apabila terjadi terus menerus maka pada kulup yang membungkus penis
akan mengalami nekrosis dan akan terlepas dengan sendirinya. Alat untuk melakukan
sirkumsisi dengan metode ini telah di produksi di berbagai negara Eropa, Amerika
Serikat, Asia dengan nama circumcision cord device. Namun, metode ini memerlukan

21
 waktu yang relatif lama, maksimal selama 2 minggu. Banyak kontroversi terjadi atas
metode ini,karena kemungkinan terjadi infeksi tinggi sekali.
Prosedur proses sirkumsisi dengan metode lonceng:
1. Seluruh bagian penis dibersihkan
2. Bagian kulit yang akan dihilangkan diukur
3. Kulit yang telah diukur kemudian diikat menggunakan seutas benang
operasi
4. Ikatan dibiarkan hingga menjadi nekrosis
5. Nekrosis kemudian menjadi lunak sehingga mudah dilepaskan
6. Proses sirkumsisi selesai dengan mengaplikasikan obat anti-infeksi
7. Dapat dilihat bahwa pada metode ini terdapat langkah nekrosis,
dimana kulit menjadi mati karena tidak mendapat aliran darah sama
sekali. Hal ini sangat dikecam dan dilarang di dunia kedokteran
karena nekrosis mengandung bakteri yang mematikan, yaitu
Clostridium perfringens.
4. Metode Klamp
Metode klamp ini memiliki banyak variasi alat serta nama. Prinsip kerjanya
sama, yaitu kulup dijepit menggunakan suatu alat yang umumnya sekali pakai
penggunaan, kemudian dipotong dengan menggunakan pisau bedah tanpa dilakukan
penjahitan. Metode klamp yang sering digunakan dalam praktik sirkumsisi antara
lain:
1. Tara Klamp: Alat ini berasal dari Malaysia yang bekerja hampir sama dengan
Plastibell kecuali pada alat ini terdapat bahan jahitan secara melingkar sesuai
dengan alur pada bell. Lengan yang terbuat dari plastik mengunci dua bagian
permukaan supaya preputium yang telah dipotong melekat satu sama lain. Alat
ini lebih besar dari plastibell dan tinggal pada penis sekitar 7-10 hari sampai
jaringannya jatuh sendiri. 19

22
 Gambar 16. Tara Klamp

2. Smart Klamp: Alat ini bekerja dengan cara yang sama dengan Tara Klamp
yaitu dengan menjepit antara dari luar preputium dengan tabung bagian dalam,
sehingga memotong suplai darah ke preputium distal. Kalau Tara Klamp
merupakan alat dengan disain all-in one dengan lengan pengunci di atas, smart
klamp memiliki tabung dalam dan klemp luar/bagian pengunci. Klamp
dipasang kemudian preputium dipotong dengan dasar tabung dalam sebagai
pemandu. Glans dan frenulum terlindungi. 19

Gambar 17. Smart Klem

3. Zhenxi Rings: Tabung yang berarlur dipasang diatas glans sampai dibelakang
korona. Preputium ditempatkan di atas tabung. Cincin klamp plastik dipasang
di atas lengan, dengan posisi preputium biasa dan mur dieratkan untuk
menjaga preputium tetap pada tempatnya. Tali elastic kemudian mngikat
dengan ketat di sekeliling penis, menekan preputium pada alur tabung

23
 dibawahnya. Hal ini memotong suplai darah dan preputium distal akan mati
dan jatuh sendiri. 19

Gambar 18. Zhenxi Rings

4. Laser: Penggunaan laser pertama kali dilaporkan digunakan di Israel untuk

menyirkum seorang anak dengan hemophilia yang tidak dapat disirkum
dengan cara yang lain. Laser menutup pembuluh darah saat terpotong sehingga
tidak terjadi perdarahan dengan minimal trauma pada penis, tidak perlu dijahit.
Glans dan frenulum tidak terlindung. 19

Gambar 19. Sirkumsisi dengan Metode Laser CO2

Sirkumsisi Pada Neonatus

Pada bayi yang baru lahir, dahulu dilakukan sirkumsisi tanpa anestesi. Namun
penelitian terbaru menunjukkan bahwa bayi juga merasakan nyeri dan teknik sekarang telah
dapat menyediakan anestesi yang aman bagi bayi baru lahir seperti halnya anak yang lebih
tua dan dewasa. Anestesi umum menunjukkan adanya efek yang kurang baik, termasuk
neurotoksik. Dianjurkan untuk melakukan sirkumsisi dengan menggunakan anestesi lokal
untuk bayi baru lahir jika bayi tidak terlalu banyak bergerak. Anestesi lokal merupakan

24
pilihan terbaik seperti lidokain atau bupivacain dengan metode blok dorsal penis atau ring
blok pada pangkal penis. Dosis anestesi tergantung dari berat badan pasien.3,17
Pada bayi baru lahir, sirkumsisi menggunakan beberapa tipe alat. Tujuan dan
prinsipnya sama dengan metode yang telah dijelaskan diatas. Umumnya alat yang digunakan
di Amerika adalah Gomco Clamp, Plastibell, dan Mogen Clamp. 3
Metode untuk Gomco dan Plastibell hampir sama. Setelah anestesi lokal, kulit
dibersihkan dan daerah sudut coronal ditandai seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Kemudian dilakukan teknik dorsal slit. 3
Metode Gomco Clamp: Alat Gomco memiliki 3 bagian yaitu bell (dalam berbagai
ukuran) yang dicocokkan dengan glans, pelat, dan sekrup untuk mengencangkan. Setelah
melakukan dorsal slit, bel dipasang di atas glans, akan membantu jika pin dipasang pada
daerah sudut distal prepusium untuk menjaga agar tetap lurus. Pelat sekarang dipasang diatas
glans dan kulit ditarik sampai tanda terlihat diatas lubang pelat. Sekrup kemudian dieratkan.
Alat tersebut dibiarkan beberapa menit dan preputium pada daerah distal pelat dieksisi
dengan pisau. Tidak dibutuhkan elektrokauter jika menggunakan Gomco Clamp karena
menyebabkan terjadinya nekrosis total pada daerah penis. Alat ini kemudian dilepaskan
secara berkebalikan pada saat dipasang. Sekrup di longgarkan, pelat dilepaskan dari bell dan
dikeluarkan. Tepi kulit yang dipotong secara hati-hati dilepaskan dari bell sehingga bell dapat
dikeluarkan. Secara umum, tidak dibutuhkan jahitan, hemostasis komplit, dan tepi luka sudah
melekat. 3,19

Gambar 20. Sirkumsisi dengan Gomco Clamp

Metode Plastibell: Plastibell memiliki prinsip yang sama dengan Gomco. Sebuah
plastik bell dipasang antara glans dan preputium (dorsal slit mungkin dibutuhkan untuk

25
memasang bell). Setelah bell dipasang, preputium ditarik ringan ke depan dan benang yang
tebal diikatkan dengan dasar bell pada alur yang telah dibuat sebelumnya pada daerah kulit.
Distal preputium selanjutnya dieksisi. Bagian distal dari bell dilepaskan, dan menyisakan
cincin plastic pada daerah bagian dalam preputium. Dalam waktu 7-10 hari kulit bagian distal
dan cincin tersebut akan lepas sendiri. (3, 26, 27
Metode ini menurunkan jumlah preputium mati yang akan lepas sehingga orangtua tidak
terlalu cemas. Glans dan frenulum terlindungi oleh bell. Perdarahan sangat sedikit alat ini
menutup pembuluh darah sebelum preputium di potong. 19
Bell tidak boleh terlalu ketat karena akan tersimpan sampai 1 minggu atau lebih,
preputium tidak boleh ditarik terlalu kuat karena dapat menyebabkan luka pada glans dan
obstruksi pada uretra. Alur yang dibuat selalu harus berada di depan corona glans dan
mukosa dalam preputium harus ada yang ditinggalkan. Hanya ukuran kecil Plastibell yang
beredar umum dipasaran sehingga metode ini hanya untuk anak prapubertas (ukuran hanya
untuk anak sampai 12 tahun). Tidak membutuhkan keahlian bedah untuk menggunakan alat
ini. Plastibell dapat digunakan oleh bidan dan perawat jika tidak ada dokter. 19

Gambar 21. Alat Plastibell

Metode Mogen Clamp: Mogen Clamp adalah alat yang mirip dengan jepitan baju
dan metode serta aplikasinya sama dengan metode operasi terbuka yang telah dijelaskan di
atas. Setelah kulit diasepsis dan area sudut coronal ditandai, perlengketan antara glans dan
mukosa dalam preputium dibebaskan secara tumpul. Tidak dibutuhkan dorsal slit jika
menggunakan Mogen Clamp. Preputium kemudian ditarik kearah distal dan klemp dipasang,
pastikan bahwa glans tidak terjepit diantara klemp. Klemp ditutup dan dibiarkan beberapa
lama, Preputium distal kemudian dieksisi dan klemp dilepaskan. 3

26
 Jenis Gomco Clamp dan Mogen Clamp merupakan alat yang sangat bagus untuk
neonatus tetapi sebaiknya tidak digunakan untuk anak-anak dengan BB lebih dari 5 kg karena
meningkatkan risiko perdarahan. Hasil kosmetik sangat baik selama alat digunakan dengan
baik. 1

X. TAHAP SIRKUMSISI METODE KONVENSIONAL

A. Persiapan Anak
Sebelum memutuskan apakah pasien dapat di sirkumsisi serta untuk
menghindari komplikasi pada saat atau sesudah sirkumsisi, atau kemungkinan ada
kontraindikasi sirkumsisi, ada beberapa hal yang harus dicermati antara lain :
1. Hipospadia /Epispadia
Hal yang perlu diperhatikan adalah :
• Arah pancaran kencing kedepan, atas, atau bawah.
• Apakah penis melengkung saat ereksi
• Kelainan bentuk penis atau muara uretra eksterna
2. Kelainan Hemostasis
• Riwayat perdarahan lama setelah luka
• Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi
• Riwayat gosok gigi sering berdarah
• Riwayat kulit sudah membiru bila terkena benturan ringan
• Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka
• Riwayat operasi sebelumnya
3. Diabetesmellitus: Tanyakan trias DM, pruritus, parestesia, riwayat DM
dikeluarga
4. Riwayat penyakit lainnya : asma bronkial, epilepsi
5. Riwayat penyakit men ular : Hepatitis (B, C, D) HIV positif, AIDS.
6. Riwayat alergi obat.

B. Inform Consent
Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis,
operasi sekecil apapun memiliki risiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan
menjalani tindakan medis wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan
tindakan medis (pembedahan dan anestesinya).

27
 Pasien maupun keluarganya sebelum mentandatangani surat pernyataan
tersebut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam
prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang dijalani. Jika petugas
belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien atau keluarga berhak
menanyakan kembali sampai paham.

C. Persiapan Alat
Sebelum menerima pasien untuk disirkumsisi kita harus menyiapkan peralatan
operasi
1. Meja dan lampu operasi
2. Minor set/sirkumsisi set, terdiri dari :
• Gunting dengan ujung tajam atau tumpul
• Pinset anatomis
• Klem lurus 2 buah
• Klem bengkok 1 buah
• Needle holder 1 buah
• Comb kecil
• Wadah stainless untuk minor set (steril)
• Jarum cutting ukuran kecil-sedang (3.0-2.0) dan benang plain cat-gut
• Spuit 3 cc dan lidokain
• Kasa steril
• Sofratule bila ada
• Plester
• Duk steril berlubang
• Sarung tangan steril
• Alkohol 70% dan povidon iodine
• Tempat sampah

D. Tenangkan Pasien
Pada umumnya setiap anak akan takut menghadapi dokter. Merupakan suatu
hambatan besar jika anak yang akan disirkumsisi tidak kooperatif.
• Alihkan perhatian anak dengan mengajak bercanda, mengobrol ataupun
menyuruh anak membaca hafalan Al-Quran
• Beri kesan bahwa disirkumsisi bukanlah hal yang menakutkan

28
 • Jangan meletakkan alat atau jarum suntik pada daerah yang mudah terlihat
oleh anak.

E. Aseptik dan Anestesi

• Operator mencuci tangan dan memakai sarung tangan steril
• Siapkan posisikan anak, alat dan operator pada posisi yang nyaman untuk
melakukan sirkumsisi
• Berdoa sebelum memulai tindakan sirkumsisi
• Lakukan tindakan aseptik, bersihkan lapangan kerja dengan povidone iodine :
- Pegang dan tarik ujung preputium dengan kasa sterildengan tangan kiri
- Usapkan povidone iodine 10% keseluruh permukaan penis dan daerah
sekitarnya dengan tangan kanan
- Perhatikan pola pengusapan yang melingkar keluar (sentrifugal).
Pengusapan dilakukan dari ujung distal penis ke proksimal secara
melingkar (sentrifugal), tunggu sekitar 2 menit.
- Dengan cara yang sama usapkan alcohol 70%
- Lokalisir lapangan operasi dengan duk steril berlubang
• Lakukan anestesi: teknik yang digunakan adalah blok, infiltrasi, atau
gabungan keduanya. Tergantung kondisi atau kebiasaan dengan
mempertimbangkan kelebihan dan kekurangannya masing-masing 7, 20.
- Anestesi blok bertujuan memblok seluruh impuls sensorik dari batang
penis dengan memblok nervus pudendus yang terletak dibawah fascia
buch dan ligamentum suspensorium dengan cara memasukkan cairan
anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis diatas
simfisis os pubis sampai menembus fascia buch.7

Gambar 22. Anestesi Blok N. Pudendis

29
 - Anestesi infiltrasi. Daerah penyuntikan disesuaikan dengan lokasi
persarafan. Secara anatomis cabang-cabang saraf yang mempersarafi
penis berada pada arah jam 11 dan jam 1. Cabang-cabangnya sekitar
jam5, jam 7, serta daerah frenulum 7,8

Gambar 23. Anestesi Infiltrasi

Lokasi penyuntikan adalah sekitar ½-2/3 proksimal batang penis secara

subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea.
Jarum disuntikkan didaerah dorsum penis proksimal secara subkutan,
gerakan kekanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan
anestesi, jarum jangan sampaikeluar kemudian arahkan jarum kearah
lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan.
Kemudian jarum injeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi
sehingga terbentuk ring block massage penis. Tunggu 3-5 menit
kemudian lakukan tes dengan menjepit ujung preputium dengan klem.
Pada batas tertentu bila masih dianggap kurang dapat dilakukan
tambahan anestesi 7,8,9.

F. Membebaskan Perlengketan
Perlengketan yang dimaksud disini adalah antara preputium dan gland penis
khususnya daerah korona glans penis. Hal ini diakibatkan karena adanya smegma
yang yang menumpuk dan mengeras, akibat hygiene yang kurang baik atau fimosis.
Ada beberapa cara untuk membebaskan perlengketan yaitu 7,8 :
1. Teknik klem
Tarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong kearah
perlengketan. Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral

30
 sampai terlihat sulkus koronarius dan pangkal mukosa prepusium disekeliling
sulkus koronaria glan penis. Perlu diperhatikan disini adalah ujung klem harus
tumpul untuk menghindari lecet pada glans.
2. Teknik Kasa
Preputium ditarik kearah proksimal oleh tangan kirihingga meregang dan
tampak perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan
perlengketan. Prosesnya memerlukan waktu yang lama. Ciri perlengketan
sudah lepas adalah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus koronaria
glan secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang
lingkaran penis.10

G. Membersihkan Smegma
Membersihkannya dengan cara didorong sedikit demi sedikit dengan kasa
steril yang telah dibasahi dengan povidon iodin. Bila sulit lepas maka gunakan klem
mosquito dengan cara menjepit smegma satu persatu kemudian bersihkan dengan kasa
yang telah dicelupkan pada povidon iodin 10% 7,8.

H. Lakukan Dorsumsisi
Tandai batas insisi dengan klem pada arah jam 11, jam 1, dan jam 6, ditarik ke
distal. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher.
Preputium diinsisi pada arah jam 12 diantara jepitan klem menggunakan gunting
kearah sulkus koronaria, sisakan mukosa kulit secukupnya. Insisi melingkar kekiri
dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis pada frenulum insisi
dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali. Gunting dan rapikan kelebihan
mukosa 7,8.

Gambar 24. Proses Dorsumsisi

31
 Rawat perdarahan yang terjadi, cari sumber perdarahan dan segera jepit
dengan klem. Lakukan ligasi dengan menggunakan cat gut. Potong ikatan sependek
mungkin, cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal serupa 7,8.

Gambar 25. Proses Insisi Prepusium Melingkar

I. Menjahit Frenulum
Khusus penjahitan frenulum pada arah jam 6 ada beberapa teknik yang
digunakan terkait adanya arteri sehingga pada saat penjahitan dapat sekaligus meligasi
arteri tersebut bila sebelumnya belum diligasi. 7,8
1. Teknik Dua Lingkaran
Keuntungan teknik ini adalah ligasi arteri dilakukan. Tekniknya adalah sebagai
berikut :
• Klem arteri frenulum dengan klem mosquito dan pastikan benar terjepit
• Lakukan ligase dibagian bawah tengah klem.
• Simpulkan dengan erat kebagian depan (distal) minimal 2 kali.
• Lingkarkan benang tadi kearah proksimal dan simpulkan dengan erat
sambil klem dibuka perlahan-lahan supaya ikatan tidak menjadi longgar.
• Cek kembali apakah perdarahan teratasi atau tidak (benang tadi jangan
digunting dulu)
• Jahitkan benang tersebut ke kulit di jam 6 seperti jahitan terputus biasa,
kemudian benang digunting.

32
 Gambar 26. Teknik Ligasi Arteri

2. Jahitan Matras
Ligasi-hekting arteri dilakukan sekaligus dengan kulit. Kelemahannya adalah
jika terjadi perdarahan arteri masih ada maka terpaksa jahitan dengan kulit
harus dibuka dan dicari lagi sumber perdarahannya. Tekniknya adalah sebagai
berikut ;
• Tusukkan jarum dari bagian kulit sedikit lebih kanan rafe penis, terus
kedalam, dan keluar disisa mukosa yang sejajar
• Tusukkan kembali jarum ke mukosa disisi yang bersebrangan terhadap
frenulum sampai keluar kembali kulit disisi yang sejajar dengan tusukan
kedua.
• Simpulkan dengan erat minimal tiga kali
3. Teknik ligasi-hekting angka 8
Tekniknya adalah sebagai berikut :
• Tusukkan jarum pada sisi mukosa sedikit sebelah kiri frenulum, lalu
masuk menyilang dan keluar dari kulit sisi yang bersebrangan (sebelah
kanan rafe penis)
• Tusukkan kembali jarum ke sisa mukosa sebelah kananterus masuk dan
menyilang sampai keluar di kulit sisi berseberangan (sebelah kiri)
• Simpulkan dengan erat minimal tiga kali

J. Hekting Mukosa dan Kulit

Penjahitan dilakukan antara bagian ujung sisa mukosa dan tepi kulit, setelah
benar-benar yakin tidak ada lagi perdarahan aktif. Penjahitan dimulai dari bagian luar
mukosa mengarah ke pangkal penis untuk menembus tepi kulit dari dalam. Arah
penjahitan selalu menjauhi glans penis untuk menghindari trauma pada glans 7, 20.

33
 Gambar 27. Hecting Mukos dan Kulit

Sebelum melakukan penjahitan ada yang melakukan/memakai tali kendali di

jam 3,9, dan 12 agar jahitan lebih rapih dan simetris. Tali kendali dibuat dengan cara
menyatukan mukosa dan kulit oleh benang sepanjang sekitar 6 cm tanpa disimpulkan.
Ujung benang tadi diklem agar terfiksasi. Sesudah hekting selsesai, tali kendali ini
dapat digunting atau diikat sebagai bagian dari hekting. Jahitan simpul bisa dilakukan
pada jam 3, 9, dan jam 2, 4, 8, dan 10. Tidak dianjurkan mengikatnya terlalu erat. Bila
telah terjahit semua maka cek kembali apakah terdapat jahitan yang renggang 21.

K. Perawatan Luka
Setelah selesai dijahit, olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi
dengan salep antibiotik. Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup atau
terbuka. 7,20
1. Metode Terbuka
Perawatan ini dilakukan bila ada jaminan pasien mampu menjaga kebersihan
luka. Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka. 7, 20

Tabel 1. Perbedaan Metode Rawat Luka Sirkumsisi

Keuntungan Kerugian
Dibalut Terlindungi dari kotoran Bila balutan basah, agak
Luka tidak tergesek celana. lama kering. Kompli kasi
Baik untuk anak kecil yang tidak segera terlihat.
aktif bermain Kesulitan dalam melepas
karena kering
Tidak dibalut Luka lebih cepat kering. Perlindungan terhadap
Komplikasi segera terlihat infeksi kurang. Rasa nyeri

34
 akibat tergores celana

2. Metode Tertutup
Setelah diberi betadin dan salep antibiotika bila perlu berikan sufratul secara
melingkar. Tutup dengan kasa steril, ujung kain kasa bisa dipilin sebagai
tempat fiksasi seprapu bik menggunakan plester (balut suspensorium) atau
biarkan berbentuk cincin.20

L. Post Operative Care

1. Medika mentosa yang diberikan dapat berupa:
• Analgetik : Antalgin atau Asam Mefenamat.
• Antibiotik : Amoksisilin atau Eritromisin
• Roboransia : Vitamin C atau Vitamin B Complex
2. Edukasi 7,20
• Luka dalam 3 hari jangan kena air
• Hati-hati dengan perdarahan, bila ada segera control
• Perbanyak istirahat
• Bila selesai kencing, hapus sisa kencing dengan tissue atau kasa
• Perbanyak dengan makanan dan minuman yang bergizi terutama yang
mengandung protein
• Setelah 3-5 hari dari hari operasi, buka perban di rumah segera control.

XI. KOMPLIKASI
Seperti halnya operasi yang lain, prosedur sirkumsisi memiliki komplikasi yang
menyertainya. Perdarahan adalah yang paling sering dan terjadi pada sekitar 0,1% kasus.
Kebanyakan berasal dari arteri frenular pada permukaan bagian ventral dari penis.
Kebanyakan episode perdarahan adalah kecil dan berespon pada tekanan. Beberapa bersifat
persisten dan membutuhkan kauter atau jahitan untuk mengontrolnya. Hati-hati jangan
sampai jahitan mengenai uretra. 3, 27
Infeksi merupakan komplikasi selanjutnya yang sering terjadi. Kebanyakan infeksi
umumnya ringan dan superficial, biasanya bermanifestasi kemerahan dan sekret purulen pada
daerah sirkumsisi dan umumnya berespon dengan perawatan terhadap luka. Komplikasi yang
serius, untungnya jarang terjadi, termasuk fimosis rekuren, luka terbuka, banyak kehilangan

35
jaringan,concealed penis, jembatan jaringan antara kulit dan glans, kista inklusi, fistel
uretrokutaneus, kosmetik yang kurang memuaskan, meatitis, retensi urin, korde pada kulit,
dan glans yang terpotong atau yang paling ekstrim terpotongnya semua bagian penis. 1, 3, 11

Hal-hal yang biasanya terjadi pasca khitan :

1. Nyeri
Nyeri adalah hal yang paling sering dan biasanya terjadi. Setelah efek anestesinya
berakhir yang didahului dengan rasa panas pada daerah genitalia. Pada saat
pelaksanaan khitan pertimbangkan penambahan obat penghilang rasa sakit (analgesik)
yang dimasukkan lewat dubur. Setelah pelaksanaan khitan segera minum analgesik
yang diberikan oleh dokter, biasanya analgesik bisa diminum tiap 6 jam bila sakit,
atau menurut petunjuk dokter.
2. Perdarahan
Perdarahan kerap kali terjadi beberapa jam setelah khitan berakhir. Ditandai dengan
darah mengalir dari bagian bawah penis atau menetes dari perban (jika diperban). Bila
perdarahan sedikit (rembes saja) cukup dengan dibersihkandengan kasa steril yang
sudah dibubuhi povidone iodine. Bisa juga dengan dibalut dengan perban (kasa steril)
untuk menekan sumber perdarahan (blood compressing). Bila perdarahan banyak dan
aktif (mengalir/menetes) dicoba dengan menekan sumber perdarahan, lalu segeralah
hubungi dokter yang mengkhitan untuk mendapatkan pemeriksaan dan tindakan yang
diperlukan. Jangan menganggap perdarahan merupakan hal biasa setelah dikhitan.
Perdarahan biasanya timbul pada khitan yang menggunakan metode konvensional.
Jarang pada metode electrocouter, bahkan pada metode klem (smart klamp).

Gambar 28. Perdarahan Glans Penis

36
3. Bengkak (Edema)
Bengkak merupakan kejadian yang normal. Bekas suntikan obat anestesi di pangkal
penis terkadang dapat menimbulkan bengkak yang sebenarnya akan diserap sendiri
oleh tubuh dan mereda hari ke-5 setelah khitan. Jika dirasakan mengganggu boleh
dibantu dengan cara mengkompresnya selama 5-10 menit dengan kassa yang
dicelupkan air hangat, dapat dilakukan 2 kali dalam sehari. Perlakuan ini bisa
dilakukan mulai hari ke-2 setelah berkhitan dan usahakan air tersebut tidak mengenai
luka khitan. Bengkak ini juga dipicu oleh proses infeksi awal. Pemberian obat
inflamasi dan antibiotik serta menjaga kebersihan untuk penatalaksanaannya.
Bengkak juga biasa terjadi pada khitan yang menggunakan metode klem
(smartklamp) setelah klem dibuka. Bengkak tidak sakit dan akan mengempis sendiri.
4. Hematoma (Memar)
Hematoma adalah perdarahan yang terjadi di bawah kulit akibat pecahnya pembuluh
darah. Hal ini terjadi karena efek suntikan anestesi yang mengenai pembuluh darah.
Bila hematoma kecil dan tidak membesar, biarkan saja, nanti akan diserap oleh tubuh,
dalam 1-2 minggu akan menghilang. Bila besar bawalah ke dokter yang mengkhitan
untuk mendapatkan pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan. Jika mengganggu
proses penyembuhan akan dilakukan pengangkatan hematoma dan nanti diberikan
obat anti inflamasi untuk membantu penyerapan hematoma
5. Infeksi
Infeksi yang terjadi karena kontaminasi dari perlengkapan ataupun lingkungan yang
kurang steril. Ditandai dengan edema (bengkak), adanya nanah pada bekaskhitan,
tubuh demam, mengeluh nyeri di sekitar genetalia. Penatalaksanaannya dengan
pemberian obat antibiotik dan obat anti inflamasi dari dokter. Karena itu obat yang
diberikan harus dihabiskan, kemudian dikontrol ke dokter yang mengkhitan untuk
mengevaluasi luka khitan. Rawat luka dengan mengompres dengan rivanol atau
menurut petunjuk dokter. Jaga kebersihan luka.
6. Gland Penis tersayat, tertusuk atau terpotong
Penyulit yang satu ini tentunya sangat erat kaitannya dengan ketelitian, kecerobohan
atau profesionalisme pelakunya. Kejadian ini umumnya terjadi pada metode khitan
konvensional, sejauh ini jarang ditemukan pada khitan metode laser dan tidak pernah
pada metode smart klamp atau sejenisnya, karena gland penis terlindung oleh tabung.

37
7. SyokAnafilaktik
Syok anafilaktik, diakibatkan reaksi alergi tipe cepat, terjadinya segera atau beberapa
saat setelah masuknya allergen, misalnya obat. Pasien menunjukkan tanda-tanda
syok, dikenali tanda-tandanya atau gejalanya diantaranya: pucat, keringat dingin,
lemas, badan terasa melayang, mual, bahkan dalam tahap lanjut penderita dapat
pingsan diikuti hipotensi (tekanan darah rendah/turun) dan bradikardi (denyut nadi
lemah). Reaksi ini sifatnya individual dan agak sulit diduga. Kebanyakan terjadi
akibat pemberian antibiotik, atau efek samping pemberian obat bius.
8. Sukar Kencing
Setelah pelaksanaan khitan, kadang-kadang setelah beberapa hari, pasien sukar atau
terhambat pancarannya saat kencing. Hal ini disebabkan oleh adanya sumbatan pada
muara saluran kencing luar oleh bekuan darah. Penatalaksanaan; membersihkan
sumbatan, bisa dengan menggunakan kasa steril dan air hangat atau jika lukanya
sudah kering bisa berendam dengan air hangat yang sudah dibubuhi PK (permanganas
kalikus) untuk meluruhkan bekuan atau kotoran.
9. Luka yang tidak menutup sempurna
Setelah proses penyembuhan luka khitan, ada beberapa luka yang tidak menutup
dengan baik, bahkan terbuka kembali, sehingga luka lama untuk kering. Hal ini terjadi
oleh karena pemotongan kulit kulup (preputium) terlalu panjang pada metode khitan
smartklamp atau electrocouter yang tidak dijahit. Sehingga setelah klem dibuka, pada
saat ereksi, bekas luka iris khitan membuka kembali, begitu juga dengan khitan
metode electrocouter yang tidak dijahit. Oleh karena itu, metode khitan smart klamp
tidak disarankan pada pasien diatas usia 14 tahun atau dewasa. Sedangkan pada
khitan metode electrocouter disarankan dilakukan jahitan di atas usia 3 tahun.
Penatalaksanaan; usahakan luka tetap kering, tidak boleh lembab atau kena air. Luka
akan kering dan sembuh, walaupun membutuhkan waktu lebih lama. Sebaiknya
dikonsulkan kembali kepada dokter yang mengkhitan untuk mendapatkan obat yang
mempercepat proses penyembuhan luka.28

38
 BAB IV
KESIMPULAN

Sirkumsisi adalah tindakan pembuangan dari sebagian atau seluruh kulup (preputium)
penis dengan tujuan tertentu. Sirkumsisi merupakan prosedur pembedahan yang paling umum
dilakukan pada laki-laki, karena sirkumsisi pada bayi/anak dilakukan atas indikasi kesehatan
dan alasan agama serta budaya.
Tidak dibutuhkan diagnosis preoperatif. Riwayat yang perlu digali adalah riwayat
penyakit atau riwayat perdarahan. Pada pemeriksaan fisis, harus disingkirkan adanya kelainan
kongenital dari penis yang merupakan kontraindikasi dilakukannya sirkumsisi.
Metode sirkumsisi yang sering digunakan adalah metode konvensional. Tahap-tahap
sirkumsisi mencakup tahap persiapan pasien, persiapan alat, aseptik dan anestesi,
membebaskan perlengketan, membersihkan smegma, dorsumsisi, menjahit frenulum, hecting
mukosa dan kulit, perawatan luka, dan post operative care

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Angel CA. Circumcision. 2010 [cited 23 rd Juni 2019]; Available from:

http://emedicine.medscape.com/.
2. Dean J. Circumcision 2005 [cited 22nd Juni 2019]; Available from:
http://www.netdoctor.co.uk/.
3. McAleer IM, Kaplan GW. Circumcision. In: Graham SD, Keane TE, Glenn JF, editors.
Glenn's Urologic Surgery. 6thed. Virginia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.
852-6.
4. Hutson JM. Circumcision: a surgeon's perspective. J Med Ethics. 2004;30:238-40.
5. Datu AR. Diktat Anatomi Urogenitalia. Makassar: Bagian Anatomi FK.Unhas; 2004.
6. Malone P dan Stein brecher H, Clinical Review, Medical aspect of male Circucmision.
BMI, 2007: 335; 1206-1209
7. Karakata, Sumiardi, Bob Bachsinar. 2006. Bedah Minor; Sirkumsisi. Hipokrates.
Jakarta. Hal.148-154.
8. Richard L D, et al. The Penis. 2007 [cited 2019 21st Juni]; Available from:
http://www.theodora.com/anatomy/the_penis.html
9. Tank PW. Grant's Dissector. 13thed. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins;
2005.
10. Cook A, Koury AE. Urologic Emergencies in Children : Special Consideration. In:
Hohenfellner M, Santucci RA, editors. Emergencies in Urology. Berlin: Springer; 2007.
p. 89-91.
11. Potts JM. Essential Urology A Guide To Clinical Practice. New Jersey: HumanaPress;
2004.
12. UNAIDS. Male circumcision. 2007 [cited 22nd Juni 2019]; Available from:
http://www.unaids.org/.
13. Tanagho, Emil A dan McAninch, Jack W. 2008. Smith’s General Urology 17th Edition.
McGraw Hill
14. Sjamsuhidajat R dan De Jong, Wim (Ed). 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta.
EGC
15. Hermana, A, 2000. Teknik Khitan Panduan Lengkap, Sistematis dan Praktis Cetakan
Pertama. Jakarta. Widya Medika
16. Bachsinar, B, 1993. Sirkumsisi, Edisi Keempat. Jakarta. Hipokrates

40
17. Morris BJ. Circumcision and Anelgesia. 2010 [cited 22nd Juni 201]; Available from:
http://www.circinfo.net/.
18. Anthony L M, MD. Anesthesi for Neonatal Circumcision: Local Anesthesia is Better
Than Dorsal Penile Nerve Block. Obstetrics & Gynecology. 1990;75:834-8.
19. Thornhill. Principal Methods 2009 [cited 20nd Juni 2019]; Available from:
http://www.circumcisioncentre.co.uk/.
20. Siregar, Badjora, Bob Bachsinar.1995. Atlas Berwarna dan Dasar-dasar Teknik Bedah
Minor. Hipokrates. Jakarta.
21. Purnomo, B. Basuki. 2003. Dasar- dasar Urologi: Sirkumsisi. Sagung Seto. Jakarta.
Hal.240-246.
22. Chase S. Notes on Circumcision Clamps. 2004 [cited 2019 21st Juni]; Available from:
http://www.chaseunion.com/.
23. Circinfo. Principal Methods Of Male Circumcision. 2004 [cited 2019 21st Juni];
Available from: http://www.circinfo.com.
24. Cong W. Zhenxi Circumcision Ring. 2004 [cited 2019 21st Juni]; Available from:
http://www.circlist.org/chome.html.
25. Subramaniam R. Sutureless circumcision: a prospective randomised controlled study.
Pediatr Surg Int. 2004;20:783–5.
26. Morris BJ. Circumcision - The Procedure Itself. 2010 [cited 20nd Juni 2019]; Available
from: http://www.circinfo.net.
27. Hashim H, Reynad J. Postoperative Emergencies After Urological Surgery. In: Hashim
H, Reynard J, Cowan NC, editors. Urological Emergencies in Clinical Practice.
London: Springer; 2005. p. 146.
28. Tohari, Hamim. 2014. Informed Consent pada Pelayanan Sirkumsisi di Puskesmas
Waru, Kabupaten Pamekasan, Provinsi Jawa Timur, Periode 1 Januari – 31 Desember
2013. Karya tulis ilmiah. Pendidikan Sarjana Kedokteran. Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro

41