SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI SANTOSO

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pontianak, 13 Mei 1992
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Adi Sucipto Asrama Gatot II Blok A No.58.
Disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : TERRY ROMIANSYAH

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Pontianak, 22 Juni 1983
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Adi Sucipto Gg. Pelangi No. 6 Kab. Kubu Raya .
Disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa dengan adanya kejadian laka lantas di jalan Adi Sucipto depan Kantor Sat Brimob Polda
Kalbar pada hari Selasa tanggal 24 januari 2017 pukul 09.00 Wib antara sepeda motor Yamaha V-
Xion Kb 3388 QZ yang di kendarai oleh pihak pertama dengan sepeda motor Suzuki Thunder KB
3123 WV yang di kendarai oleh pihak kedua. Dan atas kesepakatan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan permasaalahan laka lantas tersebut secara kekeluarggan , kemudian untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut secara kekeluargaan adapun pernyataan yang kami sepakati
sebagai berikut :

1. Bahwa kami masing-masing pihak saling memahami permasalahan tersebut dan

memakluminya.

2. Bahwa pihak pertama bersedia mengganti kerusakan sepeda motor pihak kedua antara lain
Knalpot, Body Blakang samping kanan dan Lampu belakang.

3. Apabila pihak pertama mengingkari kesepakatan diatas maka pihak pertama bersedia dituntut
sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-banarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan.

Pontianak, 31 Agustus 2011

Yang membuat pernyataan
Pihak Kedua Pihak Pertama

( TERRY ROMIANSYAH ) ( DWI SANTOSO )

Saksi-saksi