SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

1. Nama : Dodi Hardianto

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Banteng Loreng No. 39 Rt 002/003, Desa Padangjaya Kec. Majenang
Kab. Cilacap
Selanjutnya disebut sebagai pihak 1 (Kesatu) selaku Menantu Pengendara Spm Kharisma
Nopol R-3115-YT a.n. Wahyono Bintoro.
2. Nama : Nova Nur Sakila
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Leuwisaeng Rt 003/003, Desa Surusunda Kec. Karangpucung Kab.
Cilacap
Selanjutnya disebut sebagai pihak 2 (Kedua) selaku Pengendara Spm Scoopy Nopol R-3447-XF
a.n. IrsyadNur Hidayat.

Menyatakan dengan sebenarnya bawa pada hari Rabu tannggal 13 September 2023 sekitar
pukul 14.15 WIB. Pihak I (kesatu) Lapos Majenang pada hari Kamis taggal 14 September 2023 sekitar
pukul 09.15 WIB telah terjadi kecelakaan lalu lintas jalan antara Spm Spm Kharisma Nopol R-3115-YT
yang dikendarai oleh Sdr. Wahyono Bintoro dengan Spm Scoopy Nopol R-3447-XF yang dikedarai oleh
Sdri. Nova Nur Sakila. Atas Kejadian tersebut mengakibatkan kedua pengendara mengalami luka-luka
serta kedua Spm mengalami kerusakan.

Atas ejadian tersebut diatas kami pihak I (kesatu) dan pihak II (kedua) sepakat untuk
menyelesaikan perkara kecelakaan lalu lintas secara kekeluargaan dengan hasil kesepakatan sebagai
berikut:

1. Pihak I (kesatu) dan Pihak II (kedua) meyadari bahwa kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut
diatas merupakan suatu musibah.
2. Pihak I (kesatu) dan Pihak II (kedua) sanggup dan sepakat untuk biaya pengobatan tanggung
sendiri tanpa meminta bantuan kepada pihak manapun.
3. Pihak I (kesatu) dan Pihak II (kedua) sanggup dan sepakat untuk biaya perbaika Spmditanggung
sendiri tanpa meminta kepada pihak manapun.
4. Pihak I (kesatu) dan Pihak II (kedua) telah menyelesaikan perkara kecelakaan tersebut diatas
secara kekeluargaan dan tidak menuntut kepad siapapun baik secara hukum pidana maupun
hukum perdata dan apabila dikemudian hari ada sesuatu yang menyangkut kejadian kecelakaan
tersebut merupakan tanggungjawab masing masing pihak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan jika dikemudian hari kami mengingkari surat pernyataan ini kami sanggup dituntut sesuai hukum
yang berlaku.

Majenang, 19 September 2023

Pihak II Pihak I

Nova Nur Sakila Dodi Hardianto

Saksi-saksi:

1. Budiyanto : (....................)
2. Muhibin : (....................)