CHEK LIST DOKUMEN IZIN PRAKTIK APOTEKER DAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama : ………………………………………………………….

Alamat Praktek yang Dimohon : ………………………………………………………….

…………………………………………………………..

Permohonan Izin Praktik ke : Kesatu/Kedua/Ketiga (pilih salah satu)

NO NAMA DOKUMEN KET

Lengkap/Kurang
1. Surat Permohonan
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi
3. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN (untuk Apoteker) dan STRTTK
yang dilegalisir oleh Dinas Kesehatan Provinsi (untuk Tenaga Teknis
Kefarmasian)
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bersangkutan
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktik

7 Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2
(dua) lembar (Soft file Foto dapat diWA ke 081395565565)
8 Fotokopi KTP

*Untuk Izin Praktik Kedua atau Ketiga bagi Apoteker,wajib menyertakan Surat Izin Praktik asli yang
pertama dan/atau kedua.

Kekurangan Dokumen :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………………...

Dinyatakan lengkap tanggal : ……………………………………………………………………………………..

PEMOHON, PETUGAS PENERIMA DOKUMEN,

( ) ( )