Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah in Disebut Sebagai Pihak I (Pertama):

Nama : Rahmad faisal

Tempat tanggal lahir : Ambaipua 16 07 – 2003

Alamat : Jalan PATIMURA

Jenis kelamin : laki laki

Dan Disebut Pihak II (Dua):

Nama: Endang wiani

Tempat tanggal lahir : Bali 17 - 05 1971

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : desa duduria

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan
Tabrakan Lalu Lintas antara motor merk Yamaha fino "Nopol kendaraan" DT 6437 RH yang
dikemudikan oleh Pihak I (Rahmad faisal) dengan Sepeda Motor "merk beat street Dengan "Nopol
Kendaraan DT 5642 RH" yang Dikendarai oleh Pihak ke-2 (Endang wiani) yang mengakibatkan
Pengendara "Endang wiani mengalami luka dan masuk rumah sakit dan di rawat , yang terjadi di
alamat Kejadian desa Ranoha samping Pertamina ranomeeto", yang terjadi Pada Hari "Waktu
Kejadian" Jam -+ 10 Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara
Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut

1 Pihak 1 (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu

bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak 2. Pihak I (Pertama) membayar Perobatan
kepada Pihak (II) Kedua di Rumah Sakit Umum "Nama RSU Sebesar Rp. (1.000.000 ) (satu juta
Rupiah).

3. Pihak II (Kedua) Menerima dan Ikhlas Atas Pembayaran Perobatan tersebut.

4. Pihak pertama juga bersedia memperbaiki kerusakan motor korban sampai layak untuk di gunakan
kembali seperti semula.

5. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan
Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan
mempermasalahkan lagi dibelakang hari, Dan apabila pihak Pertama lalai dari kewajiban nya untuk
memperbaiki kendaraan korban yang di maksud maka pihak pertama bersedia untuk dituntut sesuai
dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI)

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan atau
pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya

Kami Yang Berdamai

2023

Pihak 1 (Pertama)
Tempat Perkara, 14 Juni Pihak II (Kedua)