Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :
Nama
Umur
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:
:

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama
Umur
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:
:

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan

dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara "Nama Kenderaan" dengan "Nopol
Kenderaann" yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan "Nama Kenderaan" Dengan
"Nopol Kenderaan" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan
Pengendara "Nama Kenderaan" luka ringan yang terjadi di "alamat Kejadian", yang terjadi
Pada Hari "Waktu Kejadian". Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mngadakan
Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu
bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) membayar Perobatan kepada Pihak (II) Kedua di Rumah Sakit
Umum "Nama RSU" Sebesar Rp.(Total Jumalah Angka) (dengan Kalimat ).
3. Pihak II (Kedua) Menerima dan Iklas Atas Pembayaran Perobatan tersebut.
4. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua
Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara
kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang
memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum
yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Tempat Perkara,14 Mei 2012

Pihak I (Pertama)

Pihak II (Kedua)

(......................)

(.........................)

Saksi-Saksi Pihak I (Pertama)

1. Nama (Tanda Tangan )
2. Nama (Tanda Tangan )

Saksi-Saksi Pihak II (Kedua)

1. Nama (Tanda Tangan )
2. Nama (Tanda Tangan )