SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : RINA MARYATI
Umur : 36 TAHUN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : SUNGAI SAGU

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : MUHAMAMD AL ILSAN

Umur : 21 TAHUN
Pekerjaan : MAHA SISWA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : PULAU SENGKILO

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan Lalu Lintas antara
Sepeda motor "BM " yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor Dengan "BM
" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara "SEPEDA MOTOR BM " luka
Serius yang terjadi di bagian jari kaki dan pergelangan lengan kanan, yang terjadi Pada Hari ju’at 22 Juli 2022. Atas
kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan yaitu :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan itu bukanlah kesengajaan dari kedua belah
pihak.
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui pihak Rumah sakit yang akan mengurus segala urusan yang
berhubungan denga JASARAHARJA
3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi
maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi
dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang
berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa
pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak yang Berdamai

Pihak I                                                                             Pihak II

(RINA MARYATI)                                                                             (MUHAMAMD AL ILSAN)

Saksi-Saksi
1. Muksinin
2. Eprinto
3. Jefi Setiahadi
4. Pardiman