SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Masing-Masing:

Disebutkan Pihak I (Pertama)

1. Nama : Lourensius Hotmartua Nainggolan

Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Pesut Gg. Betutu No.052 Rt.19

Disebutkan Pihak II (Dua)

2. Nama : Khairul Arifin

Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Panjaitan Gg. 02 Kel.Loa Ipuh

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubung dengan

Kecelakaan Lalu Lintas antara sepeda Motor dengan plat nomor kendaraan “KT 4321 OW” yang
dikendarai oleh adik dari pihak ke II (Dua) dengan sepeda Motor dengan plat nomor kendaraan
“KT 5528 OW” yang dikendarai oleh adik dari pihak ke I (Pertama) yang mengakibatkan kedua
pengendara mengalami luka fisik dan kerusakan kendaraan, yang terjadi pada Hari Sabtu, 12
Agustus 2023. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara
Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Dua) Menyadari bahwa Kecelakaan/Tabrakan ini
bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Dua) Menyetujui bahwa kerugian yang ditimbulkan
akibat dari kejadian ini seperti biaya pengobatan Rumah Sakit tidak ditanggung oleh
JASARAHARJA serta kerusakan kendaraan yang dialami oleh kedua belah pihak
ditanggung secara masing-masing
 3. Setelah perjanjian perdamaian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak tidak ada
masalah apapun dan tidak ada tuntutan apapun dikemudian hari, baik dari pihak I
(Pertama) kepada pihak ke II (Dua) atapun sebaliknya

Demikian Surat Pernyataan Damai ini dibuat dengan sebenarnya atas kesadaran dari
kedua belah pihak. Tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Semoga Surat Pernyataan Damai ini
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kami Yang Berdamai

Tenggarong, …../…../……..

Pihak I (Pertama) Pihak II (Dua)

(…………………………….....) (…………………………....)

Saksi-Saksi
1.
2.