SURAT PERNYATAN TIDAK MENUNTUT HUKUM PIDANA DAN PERKARA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
SEBAGAI PIHAK PERTAMA

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
SEBAGAI PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan yang menimpa Suami Pihak Pertama Saudara
Kasrani (Almarhum), yang terjadi pada hari Rabu tanggal 05 Januari 2022 sekitar pukul
07.00 wita di jalan A.Yani RT. 02 Desa Alur Kecamatan Jorong Kabupaten Tanah Laut
Provinsi Kalimantan Selatan. Antara Ranmor R2 Yamaha Jupiter MX warna hijau hitam
tanpa No. Pol, yang dikendarai oleh KASRANI (Almarhum) dengan Ranmor R4 Toyota
Avanza warna hitam metalik no.pol DA.1074.GI yang dikemudikan oleh Saudara
MUHAMMAD FADHIL RIDHO.
Atas kejadian tersebut diatas kami Para Pihak membuat Pernyataan yang isinya sebagai
berikut :

1. Kami Para Pihak saling memafaatkan atas kejadian kecelakaan yang terjadi
2. Kami Para Pihak tidak slaing menuntu hukum pidana maupun perdata

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan yang sebenarnya tanpa ada pengaruh
dari Pihak manapun dan atas dasar kesadaran sendiri serta dapt digunakan sebagaimana
mestinya.

Pelaihari, Februari 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

__________________________________ __________________________________

SAKSI – SAKSI :

1. ……………………………… (…………………..)

2. ……………………………… (…………………..)

3. ……………………………… (…………………..)

4. ……………………………… (…………………..)
 SURAT PERNYATAN TIDAK MENUNTUT HUKUM PIDANA DAN PERKARA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
SEBAGAI PIHAK PERTAMA

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
SEBAGAI PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan yang menimpa Anak Pihak Pertama Saudara
Kasrani (Almarhum), yang terjadi pada hari Rabu tanggal 05 Januari 2022 sekitar pukul
07.00 wita di jalan A.Yani RT. 02 Desa Alur Kecamatan Jorong Kabupaten Tanah Laut
Provinsi Kalimantan Selatan. Antara Ranmor R2 Yamaha Jupiter MX warna hijau hitam
tanpa No. Pol, yang dikendarai oleh KASRANI (Almarhum) dengan Ranmor R4 Toyota
Avanza warna hitam metalik no.pol DA.1074.GI yang dikemudikan oleh Saudara
MUHAMMAD FADHIL RIDHO.
Atas kejadian tersebut diatas kami Para Pihak membuat Pernyataan yang isinya sebagai
berikut :

1. Kami Para Pihak saling memafaatkan atas kejadian kecelakaan yang terjadi
2. Kami Para Pihak tidak slaing menuntu hukum pidana maupun perdata

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan yang sebenarnya tanpa ada pengaruh
dari Pihak manapun dan atas dasar kesadaran sendiri serta dapt digunakan sebagaimana
mestinya.

Pelaihari, Februari 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

__________________________________ __________________________________

SAKSI – SAKSI :

5. ……………………………… (…………………..)

6. ……………………………… (…………………..)

7. ……………………………… (…………………..)

8. ……………………………… (…………………..)
 SURAT PERMOHONAN PERJANJIAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya di Sebut Sebagai Pihak Pertama(I)

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya di sebut Sebagai Pihak Kedua (II)

Atas peristiwa laka Lantas yang terjadi di Jalan A. Yani Desa Alur Kecamatan Jorong Antara
Mobil Avanza DA 1074 GI (Pihak Pertama) dengan Sepeda Motor Jupiter DA 3657 LV
(Pihak kedua) yang mengakibatkan Pengendara Sepeda Motor yang merupakan Anak
Kandung Dari Pihak Kedua Meninggal Dunia, Atas peristiwa ini Kedua Belah pihak sepakat
diselesaikan secara kekeluargaan dengan Pihak Pertama (I) memberi santunan kepada
pihak kedua (II)

Dengan ini pihak Pertama (1) dan Pihak Kedua (II) membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Pihak Kedua (II) tidak melanjutkan perkara ke ranah hukum kepada anak dari pihak
pertama (I)
2. Pihak Pertama (I) dan pihak kedua(II) bersedia tidak mengungkit masalah ini lagi
dan tidak menuntut biaya apapun juga dikemudian hari kepada pihak pertama (I)

Demikian surat perjanjian ini kami buat kedua belah pihak dengan sesungguh-sungguhnya
dan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Makmur Mulia, Februari 2022

Yang membuat Perjanjjian

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

__________________________________ __________________________________

SAKSI – SAKSI :

1. ……………………………… (…………………..)

2. ……………………………… (…………………..)

3. ……………………………… (…………………..)

4. ……………………………… (…………………..)