SURAT PERNYATAAN BERSAMA KECELAKAAN LALU LINTAS

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Sebagai pengendara motor atas disebut Pihak ke-1).

2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Sebagai pengemudi mobil atas nama disebutPihak ke-2).

Dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Rabu tanggal 9
Januari 2018 sekitar jam 16:30 WIB di Cikuya Cicalengka. Motor Yamaha Soul Gt 125
No.Pol. F 4594 XQ yang dikendarai oleh namaM. Hasan Zaki…(pihak ke-1) tertabrak
Stang kemudinya dengan badan mobil………………No.Pol……………….yang
dikendarai oleh nama ……………..(pihak ke-2) yang mengakibatkan pihak ke-1
mengalami luka-luka, kemudian dievakuasi ke RSUD Cicalengka selanjutnya dirawat di RS
Al-Islam untuk ditangani secara medis. Dengan kejadian tersebut di atas, Pihak ke-1dan
Pihak ke-2 telah sepakat untuk mengadakan musyawarah/kekeluargaan dengan hasil sbb.:

1. Pihak ke-1dan Pihak ke-2 sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya lebih lanjut
secara hukum sampai di Pengadilan Negeri/diselesaikan secara kekeluargaan.
2. Untuk biaya perbaikan kendaraan sepeda motor yang rusak dari akibat kecelakaan lalu lintas
ditanggung oleh masing-masing.
3. Untuk biaya pengobatan korban Pihak ke-1akan ditanggung sendiri (keluarga korban/pihak
ke-1).
4. Untuk biaya pengobatan Pihak ke-2 akan ditanggung sendiri (keluarga/pihak ke-2).
5. Kami semua menyadari bahwa kejadian tersebut adalah merupakan suatu takdir dari Allah
SWT.
Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun /orang lain. Dan apabila ada
Pihak ke-3 yang turut campur urusan di atas dianggap tidak syah, ditutup dan ditanda tangani
di Majalaya pada hari Kamis tanggal 10 januari 2018.

Yang membuat pernyataan

Pihak ke-2 Pihak ke-1

............................ M. Hasan Zaki Al Askari

Saksi-saksi
1. ..............................
Keluarga Pihak ke-1 -----------------------------------------------------

2. ................................
Keluarga Pihak ke-2 -----------------------------------------------------