PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Radio I No. 8 Kebayoran Baru Telp. 7395287, 7395344, Fax 7251373
JAKARTA
KODE POS : 12130

ANAK LAMPIRAN 1-C : PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA
KESIMPULAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Berdasarkan Surat Perintah Untuk Melakukan Pemeriksaan dari Kepala Suku

Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Selatan Nomor : ......../-1.7 Tanggal.............
telah dilakukan pemeriksaan terhadap Pegawai Negeri Sipil atas nama :

Nama : Suryati
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Tempat Tugas :

Sebagai tindak lanjut sesuai wewenang kami, maka telah kami lakukan upaya
untuk melakukan pemeriksaan PNS tersebut sebagai berikut :

1. Memanggil yang bersangkutan Sdr......., Surat Panggilan hari ........tanggal....... dan

yang bersangkutan memenuhi panggilan pemeriksaan untuk mendapatkan
penjelasan/ keterangan yang antara lain agar menyebutkan mengenai alasan atas
adanya “....................”, yakni :

Saudari .......... menjelaskan bahwa :

a. ......
b. .....
c. .....

Tim Pemeriksa menjelaskan bahwa :

a. ........
b. .......

2. Sesuai dengan Hasil pemeriksaan a.n Sdri. ........atas pelanggaran terhadap

“..............”.
Berdasarkan :
a. PP No.53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil Pasal 4 ayat 1
disampaikan bahwa Disiplin PNS adalah untuk mentaati kewajiban dan
menghindari larangan yang ditentukan dalam Peraturan Perundang-undangan
dan atau Peraturan kedinasan yang apabila tidak ditaati atau dilanggar dijatuhi
hukuman disiplin.
b. Pergub Prov. DKI Jakarta No. 108 Tahun 2016 tentang Tunjangan Kinerja
Daerah Pasal 46, bahwa PNS dan CPNS yang dijatuhi hukuman disiplin
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Radio I No. 8 Kebayoran Baru Telp. 7395287, 7395344, Fax 7251373
JAKARTA
KODE POS : 12130

berdasarkan PP No.53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS, tidak diberikan TKD
dengan ketentuan sebagai berikut :
Hukuman disiplin tingkat sedang berupa :
1) Teguran lisan, tidak diberikan TKD selama 1 (satu) bulan;
2) Teguran tertulis, tidak diberikan TKD selama 2 (dua) bulan; dan
3) Pernyataan tidak puas secara tertulis, tidak diberikan TKD selama 3
(tiga) bulan.

3. Berdasarkan hal tersebut, maka Puskesmas .........Merekomendasikan

Penjatuhan Hukuman Disiplin Ringan berupa Teguran tertulis, tidak diberikan
TKD selama 2 (dua) bulan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dan ditandatangani oleh Tim Pemeriksa
Puskesmas ..... terhadap Sdri........

TIM PEMERIKSA

1. ........
NIP. .....

.............................................................................
2. .......
NIP. .......

..............................................................................

3. .......
NIP. ........
..............................................................................
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Radio I No. 8 Kebayoran Baru Telp. 7395287, 7395344, Fax 7251373
JAKARTA
KODE POS : 12130