KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK BATI JAB PA
Jalan Kalianget 1, Surabaya, 60165

BERITA ACARA PINJAM-PAKAI

Pada hari ini jumat tanggal dua puluh tujuh bulan November tahun dua ribu dua
puluh dua. Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

1. Nama : ARIS GUSFIARTO

Pangkat NRP : BRIGADIR 86082002
Jabatan : BAURKES POLRES Pelabuhan Tanjung Perak Surabaya
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NRP :
Jabatan :

Dalam rangka menunjang kelancaran tugas dan ketertiban administrasi Klinik

Pratama POLRES Pelabuhan Tanjung Perak Surabaya, maka PIHAK PERTAMA telah
menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Hematology Analizer dengan kondisi baik
dan spesifikasi sebagai berikut:

N NAMA KETERANGAN
O
1 Auto Hematology Analyzer Mindray
2 Model BC-3600
3 O. S. Ilntuitive Operation System
4 Layar Touchscreen TFT 10.4 inci
5 Warna Putih - Abu-abu
6 Lain-lain Reagen Mindray M-30R RINSE, Reagen Mindray M-30d
DILUENT

Selanjutnya segala biaya pemeliharaan, perbaikan dan sebagainya di tanggung oleh

PIHAK KEDUA, dan terhitung sejak Berita Acara Pinjam Pakai ini di tanda tangani segala
tugas/kewajiban serta tanggungjawab atas pengelolaan barang tersebut beralih dari PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini di buat dan ditanda tangani untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, November 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
BAURKES

ARIS GUSFIARTO
BRIGADIR NRP 86082002