KEPADA YTH.

BAPAK KEPALA SATUAN POLISI

PAMONG PRAJA DAN PEMADAM
KEBAKARAN KAB. BANTAENG
DI TEMPAT

PERIHAL : SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA

TENAGA PEMADAM KEBAKARAN
LAMPIRAN : 9 (SEMBILAN) BERKAS

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NURFAJRIN
PEKERJAAN : TENAGA KONTRAK PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG
TAHUN ANGGARAN 2019
ALAMAT : JALAN BETE-BETE, RT/RW. 002/002, KELURAHAN LETTA, KECAMATAN
BANTAENG

DENGAN INI BERMAKSUD UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

KONTRAK KERJA SAYA YANG AKAN BERAKHIR PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2019,
BERDASARKAN KEPUTUSAN BUPATI BANTAENG, NOMOR : 300 / 92 / I / 2019, TANGGAL 2
JANUARI 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA SURAT INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO LATAR MERAH TERBARU UKURAN 3X4 SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR
2. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI DAN KINERJA TENAGA KONTRAK TAHUN 2019.
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI KODE ETIK DAN SEMUA PERATURAN
YANG BERLAKU PADA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN PEMADAM KEBAKARAN
KABUPATEN BANTAENG.
4. FOTOKOPI SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN TENAGA KONTRAK PEMADAM
KEBAKARAN TAHUN 2019.
5. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK.
6. FOTOKOPI NPWP.
7. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR.
8. FOTOKOPI KARTU KELUARGA.
9. FOTOKOPI SERTIFIKAT KEAHLIAN SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PEMADAM
KEBAKARAN.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA INI SAYA AJUKAN.

ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.

BANTAENG, 19 DESEMBER 2019

P E M O H O N,

NURFAJRIN

Bagi yang ingin mengajukan Perpanjangan Kontrak, agar

membuat surat permohonan seperti di atas, di TULIS
DENGAN TANGAN SENDIRI menggunakan huruf KAPITAL
yang jelas.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI KODE ETIK DAN
SEMUA PERATURAN YANG BERLAKU PADA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
DAN PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG

PADA HARI INI, SENIN TANGGAL DUA PULUH TIGA BULAN DESEMBER TAHUN DUA
RIBU SEMBILAN BELAS, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NURFAJRIN
PEKERJAAN : TENAGA KONTRAK PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG
TAHUN ANGGARAN 2019
ALAMAT : JALAN BETE-BETE, RT/RW. 002/002, KELURAHAN LETTA, KECAMATAN
BANTAENG

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI TENAGA

KONTRAK PEMADAM KEBAKARAN PADA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN
PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG TAHUN 2020, MAKA SAYA BERJANJI
AKAN :
1. MENTAATI KODE ETIK DAN SEMUA PERATURAN YANG BERLAKU PADA SATUAN
POLISI PAMONG PRAJA DAN PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG,
LOYAL, DAN PATUH, SERTA BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS-TUGAS LAIN
SESUAI PERINTAH PIMPINAN ;
2. DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN FUNGSI SELAKU TENAGA KONTRAK
PEMADAM KEBAKARAN DENGAN TULUS, IKHLAS, BERTANGGUNG JAWAB DAN
TIDAK MENUNTUT HAK DAN FASILITAS APAPUN SELAIN DARI YANG TELAH
DITETAPKAN ;
3. MENJAGA NAMA BAIK INSTITUSI SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN PEMADAM
KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG SERTA MENJAGA NAMA BAIK PIMPINAN ;
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA DALAM WILAYAH MANAJEMEN
KEBAKARAN PADA LINGKUP WILAYAH PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG, DAN
/ ATAU PENUGASAN LAINNYA ;
5. TIDAK MELAKUKAN KAMPANYE, PROPAGANDA, PROVOKASI ATAU MEMBUAT
DAN/ATAU MENYEBARLUASKAN INFORMASI DAN/ATAU PERNYATAAN HOAX BAIK
SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK SECARA LANGSUNG KEPADA PIHAK
MANAPUN DENGAN ALASAN APAPUN.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR - BENARNYA TANPA ADA
TEKANAN DAN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN. APABILA DI KEMUDIAN HARI SAYA
TERBUKTI MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA SIAP UNTUK MENERIMA SANKSI
DAN/ATAU DIBERHENTIKAN DAN DIPROSES SESUAI ATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
YANG BERLAKU.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
6.000

NURFAJRIN

Bagi yang ingin mengajukan Perpanjangan Kontrak, agar

membuat surat pernyataan seperti di atas, di TULIS
DENGAN TANGAN SENDIRI menggunakan huruf KAPITAL
yang jelas.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI KODE ETIK DAN
SEMUA PERATURAN YANG BERLAKU PADA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
DAN PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG

PADA HARI INI, SENIN TANGGAL DUA PULUH TIGA BULAN DESEMBER TAHUN DUA RIBU
SEMBILAN BELAS, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ERWIN
PEKERJAAN : TENAGA KONTRAK POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN BANTAENG
TAHUN ANGGARAN 2019
ALAMAT : KAMPUNG MATTOANGING, RT/RW. 002/002, KELURAHAN LAMALAKA,
KECAMATAN BANTAENG

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA APABILA SAYA DITERIMA MENJADI TENAGA

KONTRAK POLISI PAMONG PRAJA PADA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN
PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG TAHUN 2020, MAKA SAYA BERJANJI
AKAN :
1. MENTAATI KODE ETIK DAN SEMUA PERATURAN YANG BERLAKU PADA SATUAN
POLISI PAMONG PRAJA DAN PEMADAM KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG,
LOYAL, DAN PATUH, SERTA BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS-TUGAS LAIN
SESUAI PERINTAH PIMPINAN ;
2. DALAM MELAKSANAKAN TUGAS DAN FUNGSI SELAKU TENAGA KONTRAK POLISI
PAMONG PRAJA DENGAN TULUS, IKHLAS, BERTANGGUNG JAWAB DAN TIDAK
MENUNTUT HAK DAN FASILITAS APAPUN SELAIN DARI YANG TELAH DITETAPKAN;
3. MENJAGA NAMA BAIK INSTITUSI SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN PEMADAM
KEBAKARAN KABUPATEN BANTAENG SERTA MENJAGA NAMA BAIK PIMPINAN ;
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA PADA LINGKUP WILAYAH PEMERINTAH
KABUPATEN BANTAENG, DAN / ATAU PENUGASAN LAINNYA ;
5. TIDAK MELAKUKAN KAMPANYE, PROPAGANDA, PROVOKASI ATAU MEMBUAT
DAN/ATAU MENYEBARLUASKAN INFORMASI DAN/ATAU PERNYATAAN HOAX BAIK
SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK SECARA LANGSUNG KEPADA PIHAK
MANAPUN DENGAN ALASAN APAPUN.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR - BENARNYA TANPA ADA
TEKANAN DAN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN. APABILA DI KEMUDIAN HARI SAYA
TERBUKTI MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA SIAP UNTUK MENERIMA SANKSI
DAN/ATAU DIBERHENTIKAN DAN DIPROSES SESUAI ATURAN PERUNDANG - UNDANGAN
YANG BERLAKU.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
6.000

ERWIN

Bagi yang ingin mengajukan Perpanjangan Kontrak, agar

membuat surat pernyataan seperti di atas, di TULIS
DENGAN TANGAN SENDIRI menggunakan huruf KAPITAL
yang jelas.
 KEPADA YTH.
BAPAK KEPALA SATUAN POLISI
PAMONG PRAJA DAN PEMADAM
KEBAKARAN KAB. BANTAENG
DI TEMPAT

PERIHAL : SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA

TENAGA POLISI PAMONG PRAJA
LAMPIRAN : 8 (DELAPAN) BERKAS

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ERWIN
PEKERJAAN : TENAGA KONTRAK POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN BANTAENG
TAHUN ANGGARAN 2019
ALAMAT : KAMPUNG MATTOANGING, RT/RW. 002/002, KELURAHAN LAMALAKA,
KECAMATAN BANTAENG

DENGAN INI BERMAKSUD UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

KONTRAK KERJA SAYA YANG AKAN BERAKHIR PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2019,
BERDASARKAN KEPUTUSAN BUPATI BANTAENG, NOMOR : 300 / 92 / I / 2019, TANGGAL 2
JANUARI 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA SURAT INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO LATAR MERAH TERBARU UKURAN 3X4 SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR
2. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI DAN KINERJA TENAGA KONTRAK TAHUN 2019.
3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI KODE ETIK DAN SEMUA PERATURAN
YANG BERLAKU PADA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN PEMADAM KEBAKARAN
KABUPATEN BANTAENG.
4. FOTOKOPI SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN TENAGA KONTRAK POLISI PAMONG
PRAJA TAHUN 2019.
5. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK.
6. FOTOKOPI NPWP.
7. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR.
8. FOTOKOPI KARTU KELUARGA.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN KONTRAK KERJA INI SAYA AJUKAN.

ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.

BANTAENG, 19 DESEMBER 2019

P E M O H O N,

ERWIN

Bagi yang ingin mengajukan Perpanjangan Kontrak, agar

membuat surat permohonan seperti di atas, di TULIS
DENGAN TANGAN SENDIRI menggunakan huruf KAPITAL
yang jelas.