PENGURUS CABANG 0316 FKPPI PASAMAN BARAT

FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI PURNAWIRAWAN DAN PUTRA PUTRI TNI POLRI
JL.M. NATSIR PASAMAN BARU KECAMATAN PASAMAN KABUPATEN PASAMAN BARAT

Nomor : /PC.FKPPI.0316/Pasbar/I/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

Kepada Yth :
Bapak Bupati Pasaman Barat
Cq. Kaban Kesbangpol Kabupaten Pasaman Barat
Di-
Simpang Empat

Dengan Hormat,
Semoga Bapak senantiasa sehat dalam mengemban tugas serta menjalankan
berbagai aktifitas lainnya.

Bersama ini kami pengurus Forum Komunikasi Putra Putri Purnawirawan dan
Putra Putri TNI POLRI Cabang 0316 Pasaman Barat mengajukan permohonan
Surat Keterangan Terdaftar (SKT) tahun 2017, adapun persyaratannya sebagaimana
terlampir.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan, perhatian, serta
kebijakannya diucapkan terima kasih.

Pasaman Barat, 01 Februari 2017

Hormat Kami
Pengurus Cabang FKPPI 0316 Pasaman Barat
Ketua Umum Sekretaris

H. RISNAWANTO, SE JAYASMAN, SE, M.Si

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Dandim 0305 Pasaman - sebagai laporan
2. Kapolres Pasaman Barat - sebagai laporan
3. Ketua Pepabri Cabang Pasaman Barat – sebagai laporan
4. Ketua PPAD Cab Pasaman Barat – sebagai laporan
5. Ketua PP-Pol Cab Pasaman Barat – sebagai laporan
6. Pertinggal
 FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN

1). Nama Organisasi : FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI PURNAWIRAWAN DAN

PUTRA PUTRI TNI-POLRI (FKPPI) PENGURUS CABANG 0316
PASAMAN BARAT
2). Kesamaan Organisasi : Profesi Kegiatan

Agama Fungsi

X LSM Kepercayaan
terhadap Tuhan YME

Catatan :
1. Diisi Nama Lengkap organisasi beserta singkatannya
2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pembentukan organisasi
 Formulir Isian Pendaftaran Ormas, LSM, / Yayasan

1. Nama : FORUM KOMUNIKASI PUTRA PUTRI

PURNAWIRAWAN DAN PUTRA PUTRI TNI-POLRI
(FKPPI) PENGURUS CABANG 0316 PASAMAN BARAT
2. Tempat/Waktu Dibentuk : Jakarta, 12 September 1978
3. Alamat Sekretariat : Jl. M. Natsir No. 8 Kabupaten Pasaman Barat Kode Pos.
26366
4. Tokoh Pendiri : Drs. Surya Paloh, J.P Yoseano Waas, Tjokro Supriyanto,
BA, Prof. Dr. Karel S. Waas, Ir. Wisnu Batubara, Capt
Haribowo, Agus Santoso, SH
5. Dasar Pembentukan : Kesadaran dan rasa tanggung jawab sebagai putra
bangsa Indonesia yang bertekad mempertahankan
NKRI berdasarkan Pancasila dan UUD 1945
6. Asas Organisasi : PANCASILA
7. Tujuan Organisasi : Melanjutkan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945
yakni mewujudkan masyarakat adil dan makmur
berdasarkan Pancasila
8. Kegiatan Organisasi : Membantu tugas TNI-Polri dan pemerintahan dalam
mewujudkan dan melaksanakan pembangunan di
segala bidang
9. Kepengurusan Periode : Tahun 2015-2020
a. Ketua Dewa Pembina/ : Dandim 0305 Pasaman
Penasehat
b. Ketua Umum : H. Risnawanto, SE
Alamat : Jorong Ophir, Nagari Koto Baru
Telp, Hp dan Rumah : 08126692768
c. Sekretaris : Jayasman, SE, M.Si
Alamat : Jorong Ophir, Nagari Koto Baru
Telp, Hp dan Rumah : 081266524639
d. Bendahara Umum : Suherman
Alamat : Jorong Sariak Nagari Koto Baru
Telp, Hp dan Rumah : 082387689399
e. Susunan pengurus lengkap (terlampir)
10. Jumlah Dewan pengurus : 60 orang
daerah
11. Jumlah anggota terdaftar : 500 orang
12. Lembaga musyarah tertinggi organisasi terakhir diselenggarakan di YCC Kampus STIE
YAPPAS tanggal 23 April 2016 yang akan datang : YCC Kampus STIE YAPPAS Ophir
tanggal 23 April 2017
13. Badan yang dikelola : Keorganisasian, Ekonomi dan Sosial Kemasyarakatan
 14. Pembina Teknis : a. Dandim 0305 Pasaman
b. Kapolres Pasaman Barat
c.
15. Program Organisasi : (Terlampir)

16. Lambang Organisasi :

17. Bendera Organisasi :

18. Cap/Stempel Organisasi :

19. Contoh Paraf : Ketua Sekretaris

( ) ( )
20.
 Simpang Ampek, 01 Februari 2017
Pengurus Cabang 0316 FKPPI Pasaman Barat
Ketua Sekretaris

H. Risnawanto, SE Jayasman, SE, M.Si