CONTOH SURAT LAMARAN

BANGGAI*), NOVEMBER 2019

PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN KEPADA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YTH, BUPATI BANGGAI LAUT
DAERAH DI-
BANGGAI
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : **)
NIK KTP :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : **)
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN : **)
JABATAN YANG DILAMAR : ***)
ALAMAT SESUAI KTP :
NO. HANPHONE (HP) :

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MELAMAR SEBAGAI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DAN MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN YANG
TELAH DIUNGGAH PADA SAAT MELAMAR DI PORTAL h t t p s : / / s s c n . b k n . g o . i d
DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :
1. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI IJAZAH YANG TERAKREDITASI SESUAI DENGAN FORMASI
JABATAN YANG DILAMAR;
2. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI TRANSKRIP NILAI SESUAI DENGAN FORMASI JABATAN YANG
DILAMAR;
3. HASIL PINDAI (SCAN) KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK YANG MASIH BERLAKU;
4. HASIL PINDAI (SCAN) PAS PHOTO 3 X 4 CM TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH.
5. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI SURAT TANDA REGISTER (STR) (BUKAN INTERNSHIP) YANG
MASIH BERLAKU SAAT PENDAFTARAN PADA JABATAN YANG MENSYARATKAN STR;
(KHUSUS PELAMAR FORMASI TENAGA KESEHATAN);
6. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI SERTIFIKAT PENDIDIK (SERDIK) BAGI YANG MEMILIKI
SERDIK; (KHUSUS PELAMAR FORMASI TENAGA GURU);
7. HASIL PINDAI (SCAN) SERTIFIKAT AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM
STUDI;
8. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI SURAT PERNYATAAN UNTUK BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK
MENGAJUKAN PINDAH UNIT KERJA SESUAI DENGAN UNIT KERJA PENEMPATAN YANG
DILAMAR SERTA TIDAK PINDAH TEMPAT TUGAS KE LUAR WILAYAH KABUPATEN BANGGAI
LAUT MINIMAL SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN DAN APABILA TETAP MENGAJUKAN
PINDAH, YANG BERSANGKUTAN DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI, YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000,-;
9. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT;
10. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN DATA YANG BENAR DAN
KEABSAHAN BERKAS YANG DIUNGGAH ATAU DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR
(DITANDATANGANI DIATAS MATERAI RP. 6000,-;
11. HASIL PINDAI (SCAN) ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN
JENIS/TINGKAT DISABILITASNYA, BAGI PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DAN BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT
DITERIMA.

HORMAT SAYA,
MATERAI

Rp. 6.000,-

(NAMA JELAS)

KETERANGAN :
*) Isi sesuai dengan lokasi pada saat melamar.
**) Isi sesuai dengan ijazah yang digunakan melamar formasi jabatan.
***) Isi sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar sesuai pengumuman.
Catatan Penting :
Gunakan alat pindai/scan, tidak diperkenankan menggunakan kamera
Handphone/Smartphone, JIKA TIDAK MENGIKUTI PERSYARATAN YANG
TELAH DITENTUKAN MAKA DINYATAKAN GUGUR.
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
PADA PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan*) :
Jabatan yang dilamar**) :
Unit Kerja Penempatan***) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi dan bekerja dengan sebenar-benarnya pada unit kerja penempatan sesuai
dengan yang saya pilih saat melamar pada Seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun
Anggaran 2019;
2. Tidak akan mengajukan pindah unit kerja dari unit kerja penempatan yang saya lamar pada
Seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran 2019 dan tidak akan pindah tempat
tugas ke luar wilayah Pemerintah Kabupaten Banggai Laut dengan alasan apapun minimal
selama 10 (sepuluh) tahun lamanya, jika saya tetap mengajukan pindah, dianggap
mengundurkan diri;
3. Tidak akan mengundurkan diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Banggai
Laut setelah diusulkan dan/atau telah ditetapkan NIP saya oleh Badan Kepegawaian Negara.

Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan sebagaimana poin 1 (satu), 2 (dua) dan 3
(tiga) saya bersedia mengganti kerugian sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada
Pemerintah Kabupaten Banggai Laut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

…………………, …………………………….

MATERAI

Rp. 6.000,-

………………………………………………..

KETERANGAN :
*) Diisi sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang digunakan saat melamar;
**) Diisi sesuai dengan jabatan yang dipilih saat melamar;
***) Diisi sesuai dengan Unit Kerja Penempatan yang dipilih saat melamar
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan*) :
Jabatan yang dilamar**) :
Unit Kerja Penempatan***) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan dokumen-
dokumen persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran
Seleksi CPNS Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran 2019 adalah benar dan sesuai dengan
dokumen aslinya.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya
unggah pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat dari
CPNS/PNS Kabupaten Banggai Laut dan siap menerima konsekuensi hokum sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapun.

…………………, …………………………….

MATERAI

Rp. 6.000,-

………………………………………………..

KETERANGAN :
*) Diisi sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang digunakan saat melamar;
**) Diisi sesuai dengan jabatan yang dipilih saat melamar;
***) Diisi sesuai dengan Unit Kerja Penempatan yang dipilih saat melamar
 ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2OL8
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..........., .............................

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Rp. 6.000,-

........................................