LAMPIRAN

PENGUMUMAN BUPATI NABIRE

TENTANG : PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) UNTUK
JABATAN FUNGSIONAL GURU DENGAN TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN KABUPATEN NABIRE TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : 800.1.2/183/IX/2023
TANGGAL : 15 September 2023

CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN PPPK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak perna dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2
(dua) tahun atau lebih :
2. Tidak pernah di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, atau PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS PPPK , Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak Menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah
apabila kemudian hari terbukati pernyataan saya ini tidak benar.

Nabire, …………………….2023
Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

(Nama Lengkap )
LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN BUPATI NABIRE
TENTANG : PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
UNTUK JABATAN FUNGSIONAL GURU DENGAN TENAGA KESEHATAN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN NABIRE TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : 800.1.2/183/IX/2023
TANGGAL : 15 September 2023

CONTOH LAMARAN
Perihal : Permohonan Pengangkatan Kepada
Sebagai PPPK Yah. Bupati Nabire
di-
Nabire
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Nama jabatan :
Rencana penempatan :
Alamat domisili :

Dengan ini menyatakan surat lamaran untuk dapat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Nabire Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbagan, saya lampirkan hasil scan dokumen asli sesuai dengan ketentuan
pada pengumuman sebagai berikut.
1. Surat Lamaran ;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Surat Pernyataan 5 Poin;
4. Surat Keterangan Pengalaman ;
5. Ijazah dan Dokumen Persyaratan lain Terkait Kualifikasi Pendidikan;
6. Transkrip Nilai;
7. Pas Foto;
8. Dokumen lain sesuai Persyaratan Jabatan;
9. Dokumen/ surat keterangan resmi dan Rumah sakit/ Puskesmas yang menyatakan jenis
dan derajat disabilitas yang di alami,
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila di kemudian hari keikutsertaan/ kelulusan /kontrak saya pada seleksi pengadaan
PPPK Kabupaten Nabire Tahun 2023. Atas perhatian saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Meterai
10.000

( Nama Lengkap )
 Berkas nomor 8 hanya berlaku bagi yang mensyaratkan dokumen wajib tambahan
 Berkas nomor 9 hanya berlaku bagi yang pelamar penyandang disabilitas
 Dapat dihilangkan jika tidak termasuk dalam persyaratan jabatan yang dilamar

KERTAS FOLIO BERGARIS (TULIS TANGAN HURUF KAPITAL TINTA HITAM)