CONTOH SURAT LAMARAN PPPK JF

TENAGA KESEHATAN

BANGGAI LAUT*), 2022

PERIHAL : LAMARAN PPPK JF TENAGA KEPADA YTH.

KESEHATAN DI LINGKUNGAN BAPAK BUPATI BANGGAI LAUT
PEMERINTAH BANGGAI
KABUPATEN KABUPATEN
LAUT DI-
TAHUN ANGGARAN 2022. BANGGAI LAUT.

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : **)
NOMOR IDENTITAS KTP :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : **)
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN : ***)
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT SESUAI KTP :
NO HANDPHONE :
BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MELAMAR DAN
MENGIKUTI SELEKSI SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) JF TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BANGGAI LAUT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
PERSYARATAN YANG DIUNGGAH PADA SAAT MELAMAR DI PORTAL
HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :
1. SCAN/PINDAI SURAT LAMARAN KEPADA BUPATI BANGGAI LAUT ;
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ………………………………………..
6. ………………………………………..
7. ………………………………………..
8. ………………………………………..
9. ………………………………………..
10. ………………………………………..
11. SCAN/PINDAI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI ;
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DAN BESAR HARAPAN SAYA AGAR
DAPAT DITERIMA.

HORMAT SAYA,

MATERAI

KET: (NAMA LENGKAP)

*) isi sesuai dengan lokasi pada saat melamar;
**) isi sesuai dengan KTP
***) isi sesuai dengan ijazah yang digunakan melamar formasi jabatan
****) khusus pelamar disabilitas
 LAMPIRAN 3
PENGUMUMAN BUPATI BANGGAI LAUT
NOMOR 800/ 436 /BKPSDMD/2022
TENTANG
SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA JF TENAGA
KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Ba dan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

................., ........................... 2022*)

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

(NAMA LENGKAP)

KET:
*) isi tempat dan tanggal sesuai dengan waktu membuat pernyataan.
 LAMPIRAN 4
PENGUMUMAN BUPATI BANGGAI LAUT
NOMOR 800/ 436 /BKPSDMD/2022
TENTANG
SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA JF TENAGA
KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2022

SURAT PERYATAAN
KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Identitas KTP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan*) :
Jabatan yang dilamar**) :
Unit Kerja Penempatan***) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan dokumen-dokumen
persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran Seleksi CASN Kabupaten
Banggai Laut Tahun Anggaran 2022 adalah benar dan sesuai dengan dokumen aslinya.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya unggah pada
saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat dari CASN Kabupaten Banggai
Laut dan siap menerima konsekuensi hukum sesuai dengan Peraturan Perundang -undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari siapapun.

................., ........................... 2022****)

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

(NAMA LENGKAP)
KET:
*) isi sesuai dengan ijazah yang digunakan melamar formasi jabatan;
**) isi sesuai formasi jabatan yang dilamar;
***) isi unit penempatan sesuai jabatan yang dilamar;
****) isi tempat dan tanggal sesuai dengan waktu membuat pernyataan.
 LAMPIRAN 5
PENGUMUMAN BUPATI BANGGAI LAUT
NOMOR 800/ 436 /BKPSDMD/2022
TENTANG
SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA JF TENAGA
KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
PROVINSI SULAWESI TENGAH TAHUN 2022

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Identitas KTP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan*) :
Jabatan yang dilamar**) :
Unit Kerja Penempatan***) :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menandatangani dan menjalankan
dengan sungguh-sungguh apa yang menjadi ketentuan isi dari Kontrak Kerja Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja, kelak ketika saya diangkat menjadi Calon PPPK JF Tenaga Kesehatan.
Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan dari Kontrak Kerja saya siap diberhentikan/diputus
kontrak dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) JF Tenaga Kesehatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari siapapun.

................., ........................... 2022****)

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

(NAMA LENGKAP)

KET:
*) isi sesuai dengan ijazah yang digunakan melamar formasi jabatan;
**) isi sesuai formasi jabatan yang dilamar;
***) isi unit penempatan sesuai jabatan yang dilamar;
****) isi tempat dan tanggal sesuai dengan waktu membuat pernyataan.