LAMPIRAN IV

PENGUMUMAN NOMOR :

4oo.1.2.2 / L3'O/BKPSDM TENTANG

PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
TAHUN ANGGARAN 2023

2023
Kepada Yth.
BIIPATI HULU SUNGA] UTARA
Up. Kepala Badan Kepegarvaian dan
Pengenrbangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Hulu Sungai Utara
di
Amuntai

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DI ISI NAMA SENDIRI, NeTs

Tempat, tanggal lahir : Amuntai, 19 September 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Profesi Ners
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No.04 Kelurahan Murung Sari
Kecamatan Amuntai Tengah Kabupaten Hulu Sungai Utara
Nomor Telp./HP i (0527) 6ZXXX / 081X XXXX XXXX

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat kiranya diangkat menjadi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Utara, dalam Jabatan (abatan yang dilamar) di lingkungan (lokasi
penempatan).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya sampaikan :

l. File scan pasfoto TERBARU berpakaian formal dengan latar belakang merah;
2. File scan e-KTP;
3. File scan surat lamaran diketik dan sudah dibubuhi e-meterai:
4. File scan Ijazah Asli; (dapat ditambah serdik, untuk guru)
5. File scan Transkrip Nilai Asli;
6. File scan Surat Pernyataan 5 (lima) Poin yang telah bertandatangan dan dibubuhi e-meterai;
7. File scan Surat keterangan pengalaman kerja minimal 2 yang telah dibubuhi e.meterai;
8. File scan Bukti Pengalaman Kerja m inimal 2 tahun (untuk pelamar khusus : dapat berupa SK)
9. File scan STR Asli yang masih berlaku saat melamar; (untuk tenaga kesehatan)
10. Sertifikat Kompetensi Jabatan/Profesi; (untuk tenaga teknis)
1 I . Link video Singkat (contoh : bit.lylvideopPPK); (untuk pelamar penyandang disabilitas)

Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat sava-
E-Materai
Ttd
10000
DI ISI NAMA SENDIRI, NCTS
 LAMPIRAN V

PENGUMUMAN BUPATI HULU SUNGAI

UTARA NOMOR : AOO.7.2.2 / 7350/BKPSDM
TENTANG PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
(PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA TAHUN
ANGGARAN 2023

KOP INSTANSI/LEMBAGA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NtP*) :

PangkaUGol. Ruang-) :

Jabatan :

Instansi/Lembaga :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

TempaUTanggal Lahir :

adalah pegawai di ............. selama ..... tahun .... bulan, terhitung mulaitanggal
......... sampai tanggal
Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian, sebagai berikut:
1

2
J dst

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Nama Jabatan Penandatangan,
Nama lnstansi/Lembaga

(ftd+cap stempel basah)

(Nama Pejabat Penandatangan)

*) Dihapus jika pelamar bukan dari instansi pemerintah

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhlya, bahwa saya :

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

K1)tit, l\ull.nt 2022

Yang membuat pemyataan,

E-Materai
10.000