LAMPIRAN II PENGUMUMAN KETUA PANITIA SELEKSI

PENERIMAAN CPNS TAHUN 2021

NOMOR : 800/B.03/P-CPNSD/01/VI/2020
TANGGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG : KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW TIMUR T.A 2021

PERIHAL : PERMOHONAN TUTUYAN, 10 JUNI 2021

KEPADA YTH,
BUPATI BOLAANG MONGONDOW TIMUR
Cq. PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021
DI –
TEMPAT

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : dr. TRI SEPTRIADI GINOGA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BOLAANG MONGONDOW TIMUR / 10 JUNI 1990
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 KEDOKTERAN
JABATAN YANG DILAMAR : DOKTER UMUM AHLI PERTAMA
ALAMAT : DESA TUTUYAN II
- JALAN : JALAN TRANS SULAWESI LINGKAR SELATAN
- NO. RUMAH : 13
- KECAMATAN : TUTUYAN
- KAB/KOTA : BOLAANG MONGONDOW TIMUR
- PROVINSI : SULAWESI UTARA
- KODE POS : 95783
- NO. HP : 0822 4566 4311
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI KIRANYA SAYA
DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN
2021.

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN SAYA TELAH MENGUNGGAH HASIL PEMINDAIAN

BERKAS PADA PORTAL SSCN SEBAGAI BERIKUT :
A. SURAT LAMARAN
B. FILE SCAN IJAZAH ASLI DAN AKREDITASI ….. (bagian titik titik diisi perguruan tinggi atau
program studi, sesuai akreditasi yang diunggah)
C. FILE SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI
D. FILE SCAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) (bagi formasi tenaga kesehatan yang
mensyaratkan STR)
E. FILE SCAN KARTU TANDA PENDUDUK/SURAT KETERANGAN PEREKAMAN (bagi yang
belum memiliki e-ktp)
F. SOFTFILE PAS FOTO LATAR WARNA MERAH
G. FILE SCAN SURAT PERNYATAAN 6 POINT
H. FILE SCAN SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS
 I. FILE SCAN SURAT KETERANGAN TINGGI BADAN YANG DIKELUARKAN RUMAH
SAKIT/PUSKESMAS/UNIT LAYANAN KESEHATAN YANG DITANDA TANGANI DOKTER
(khusus pelamar pada jabatan polisi pamong praja pemula)
J. FILE SCAN SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS DARI RUMAH SAKIT
PEMERINTAH/PUSKESMAS (khusus pelamar pada formasi khusus disabilitas atau formasi umum
yang dapat diisi penyandang disabilitas)
K. LINK UNGGAH VIDEO SINGKAT YANG MENUNJUKAN KEGIATAN SEHARI-HARI DALAM
MENJALANKAN AKTIFITAS SESUAI JABATAN YANG DILAMAR (khusus pelamar pada
formasi khusus disabilitas atau formasi umum yang dapat diisi penyandang disabilitas)

SELAIN DOKUMEN TERSEBUT DIUNGGAH PADA LAMAN SSCASN, JUGA SAYA

MENGIRIM BERKAS FISIK KE KANTOR SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI CPNS
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR TAHUN 2021.

III. BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN PERMOHONAN

SAYA INI. SEBELUMNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

Materai Rp. 10.000,-

…………………………………

Catatan :
− Diketik sesuai format dan dicetak (print out) kemudian ditanda tangani diatas materai Rp. 10.000,-
 LAMPIRAN III PENGUMUMAN KETUA PANITIA
SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2021
NOMOR : 800/B.03/P-CPNSD/01/VI/2020
TANGGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG : KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW TIMUR T.A 2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Nomor HP :
Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah; dan
6. Dalam penyampaian dokumen persyaratan maupun memberikan keterangan/data
sudah sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya, jika saya memberikan
dokumen/keterangan/data yang tidak benar maka saya dianggap mengundurkan diri
sebagai Calon PNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan, bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………..…,….…………..………
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-

……………………………………..
 LAMPIRAN IV PENGUMUMAN KETUA PANITIA
SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2021
NOMOR : 800/B.03/P-CPNSD/01/VI/2020
TANGGAL : 30 JUNI 2021
TENTANG : KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BOLAANG MONGONDOW TIMUR T.A 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Nomor HP :
Email :

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan mengajukan pindah/mutasi antar instansi Pemerintah dengan alasan

apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangakat sebagai
Pegawai Negeri Sipil;
2. Apabila saya telah dinyatakan lulus oleh PPK, kemudian tetap mengajukan pindah
sebagaimana dimaksud pada point (1) maka saya dianggap mengundurkan diri
sebagai Calon PNS/PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia untuk
mundur sebagai Calon PNS/PNS apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

…………..…,….…………..………
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai

Rp. 10.000,-
……………………………………..