PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Soekarno - Hatta No. 193 Kendal 51313 Telp. (0294) 381251 - 381232 Fax.
(0294) 381062
website : www.kendalkab.go.id

PENGUMUMAN
Nomor : 813/1118/2021hgdshjdbhabdakn

TENTANG
PENGUSULAN NOMOR INDUK PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (NI PPPK) JABATAN FUNGSIONAL GURU TAHAP I
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
FORMASI TAHUN 2021

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara nomor 19456/B-

MP.01.02/SD/D/2021 tanggal 21 Desember 2021 perihal Penyelesaian
penetapan NI PPPK Guru Tahun 2021 secara elektronik, bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Peserta Seleksi Kompetensi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja

Jabatan Fungsional Guru Tahap I yang dinyatakan lulus berdasarkan
pengumuman hasil Seleksi Kompetensi oleh Kementerian Pendidikan RI
berhak mengikuti tahapan pemberkasan/usul Nomor Induk Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Kendal.
2. Persyaratan kelengkapan dokumen usul penetapan NI PPPK diatur dalam
Pasal 25 Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019 sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan BKN Nomor 18 Tahun 2020.
3. Pelamar yang dinyatakan lulus agar mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH)
serta menyampaikan kelengkapan dokumen secara elektronik melalui
https://sscasn.bkn.go.id;.
4. Setelah mengisi Daftar Riwayat Hidup, peserta dapat mengunduh,
mencetak, membubuhi meterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan
menandatangani dengan tinta hitam hasil isian tersebut kemudian
mengunggah kembali melalui https://sscasn.bkn.go.id sebagai syarat wajib
kelengkapan dokumen yang harus diunggah;
5. Kelengkapan dokumen usul penetapan NI PPPK yang harus diunggah oleh
peserta yaitu :
a. Asli Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Kendal bermaterai Rp.
10.000 dan ditandatangani oleh pelamar dengan tinta hitam
sebagaimana lampiran II Pengumuman Sekda Kabupaten Kendal ini.
b. Pas photo terbaru (baju putih, jilbab putih bagi yang berjilbab) dengan
latar belakang berwarna merah. Photo wajib dilakukan di studio foto
sehingga sesuai standart formal kepegawaian.
c. Asli Ijazah dan Transkrip Nilai .
d. Asli Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCN yang telah diisi, di
cetak dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai Rp.
10.000.
e. Asli Surat Pernyataan 5 point yang ditanda tangani oleh ybs dan
bermaterai Rp.10.000,- (sepuluh ribu rupiah) yang berisi tentang :
1) Tidak pernah dipidana dengan pidanan penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai hokum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih;
 2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk BUMN/BUMD);
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4) Tidak menjadi anggta/pengurus Partai Politik atau terlibat politik
praktis;]
5) Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Dengan format sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Pengumuman
Sekda Kabupaten Kendal ini.

f. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), dengan keterangan

peruntukan : Persyaratan Penetapan NI PPPK Guru Formasi Tahun
2021.
g. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang
berstatus PNS dan dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
di seluruh wilayah, dengan keterangan peruntukan : Persyaratan
Penetapan NI PPPK Guru Formasi Tahun 2021.
h. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba,
psikotropika, serta zat-zat adiktif lainnya dari Badan Narkotika Nasional
Kabupaten/Kota (BNNK) di seluruh wilayah, dengan keterangan
peruntukan : Persyaratan Penetapan NI PPPK Guru Formasi Tahun
2021.
i. Asli Surat Pernyataan lainnya yang dipersyaratkan dalam slot SSCASN
(digabung menjadi 1 file PDF dengan Surat Pernyataan 5 point)
sebagaimana contoh dalam anak lampiran I.

6. Jadwal pengisian Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan penyampaian/unggah

dokumen oleh peserta di laksanakan pada tanggal 24 Desember 2021 s.d.
10 Januari 2022;
7. Pemberkasan/pengusulan dan Penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Guru Tahap I Pemerintah
Kabupaten Kendal Formasi Tahun 2021 dilaksanakan secara online melalui
laman SSCASN masing-masing;
8. Ketentuan (ukuran dan jenis file) berkas kelengkapan menyesuaikan dengan
yang diatur di dalam laman SSCASN;
9. Bagi peserta yang ingin mengundurkan diri dapat memilih menu
“mengundurkan diri” pada laman SSCASN;
10. Mengunggah surat pernyataan mengundurkan diri (template sudah tersedia
pada laman SSCASN);
11. Dalam hal pelamar sudah dinyatakan lulus oleh PPK, tetapi di kemudian
hari :
a. mengundurkan diri;
b. dianggap mengundurkan diri karena tidak menyampaikan kelengkapan
dokumen dalam batas waktu yang ditentukan;
c. terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang telah
ditetapkan oleh Menteri; tidak memenuhi persyaratan lainnya; atau
d. meninggal dunia;
maka berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2021 Tentang
Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan
Fungsional Guru panitia seleksi dapat menggugurkan /membatalkan
kelulusan atau penetapan yang bersangkutan sebagai PPPK;
12. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Kendal Tahun 2021 diminta untuk
selalu aktif mengikuti perkembangan informasi terkait pemberkasan usul
penetapan Nomor Induk PPPK melalui website BKPP Kabupaten Kendal:
https://bkpp.kendalkab.go.id

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Kendal, 28 Desember 2021

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KENDAL
Selaku
Ketua Panitia Seleksi Penerimaan CASN
Pemerintah Kabupaten Kendal
Formasi Tahun 2021

MOH. TOHA, S.T., M.Si.

Pembina Utama Madya
NIP. 19620204 198802 1002
 Lampiran I Pengumuman Sekda Kabupaten Kendal
Nomor : 813/1118/2021
Tanggal : 23 Desember 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Formasi :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......................................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000

..............................

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

KENDAL
Selaku
Ketua Panitia Seleksi Penerimaan CASN
Pemerintah Kabupaten Kendal
Formasi Tahun 2021

MOH. TOHA, S.T., M.Si.

Pembina Utama Madya
NIP. 19620204 198802 1002
 Lampiran II : Pengumuman Bupati Kendal
Nomor : 813 / 1118 / 2021
Tanggal : 28 Desember 2021

SURAT LAMARAN

Kepada :
Perihal : Pendaftaran PPPK Guru Yth. BUPATI KENDAL
Pemerintah Kabupaten Kendal di –
Tahun 2021
KENDAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ( disesuaikan )
NIK : ( disesuaikan )
Tempat, Tanggal Lahir : ( disesuaikan )
Alamat lengkap : ( disesuaikan )
No. HP/telp : ( disesuaikan )
Pendidikan : ( disesuaikan )
Jabatan yang dilamar : ( disesuaikan )
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti
Seleksi Penerimaan PPPK Guru Pemerintah Kabupaten Kendal
Tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas-
berkas persyaratan sebagai berikut (upload) :
1. Unggah Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Kendal,
bermeterai 10.000;
2. Unggah Pas photo background warna merah;
3. Unggah Ijazah;
4. Unggah Transkrip Nilai;
5. Surat pernyataan bahwa semua informasi atau data dalam
formulir pendaftaran diisikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan berdasarkan dokumen asli;
6. Surat pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja
/unit di lingkungan instansi diseluruh wilayah NKRI sesuai
keputusan;
7. Unggah Dokumen lainnya sesuai yang dipersyaratkan pada
SSCASN;

Demikian untuk menjadikan maklum.

........., ...............2021
Keterangan : Hormat kami,
Surat lamaran diketik komputer dan
ditandatangani mengunakan tinta Meterai 10.000
hitam di atas materai. ditandatangani

Nama Lengkap
 Anak lampiran I : Pengumuman Bupati Kendal
Nomor : 813 / 1118 / 2021
Tanggal : 28 Desember 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)

Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Formasi / Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran telah sesuai dengan keadaan
dan data pendukung sebenar-benarnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari diketahui dan/atau terbukti bahwa data yang saya sampaikan
tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi ketentuan
peraturan perundang-undangan .

Kendal,
Keterangan : Yang membuat pernyataan,

Materai
Diketik komputer dan TANDA
ditandatangani mengunakan Rp. 10.000,- TANGAN
tinta hitam di atas materai.
(NAMA LENGKAP + GELAR)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)

Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Formasi / Unit Kerja :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja /unit di lingkungan instansi

diseluruh wilayah NKRI sesuai keputusan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima sanksi berupapengunduran diri dari ASN, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kendal,
Keterangan : Yang membuat pernyataan,

Diketik komputer dan Materai TANDA

ditandatangani TANGAN
Rp. 10.000,-
mengunakan tinta hitam
di atas materai. (NAMA LENGKAP + GELAR)