SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Danau Rana No. (0913) 21900 Fax. 21752
N A M L E A - 97571
P E N G U M U M A N
Nomor : 800/002/2022
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) SETELAH MASA SANGGAH
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU
TAHUN 2021
Merujuk pada Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara Pemerintah
Kabupaten Buru Tahun Anggaran 2021 Nomor : 800/605/2021 Tanggal 24 Desember 2021 tentang Hasil
Integrasi Nilai SKD-SKB Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2021 dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Buru, bersama ini mengumumkan dan menyampaikan Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) Setelah Masa Sanggah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun 2021 sebagai berikut :
a. Pelamar yang menyanggah Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Setelah Masa
Sanggah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun 2021 melalui laman https://sscasn.bkn.go.id
sebanyak 0 (Nol) orang;
b. Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Setelah Masa Sanggah dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Buru Tahun 2021 terdapat dalam lampiran 1 Pengumuman ini;
c. Peserta yang dinyatakan LULUS dalam tahap Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
Setelah Masa Sanggah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun 2021 adalah peserta yang
memiliki peringkat terbaik sesuai formasi yang telah ditetapkan, berdasarkan Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Setelah Masa Sanggah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun
2021 yang dilakukan oleh Panitia Seleksi Nasional (PANSELNAS);
d. Kepada Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Setelah Masa
Sanggah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Buru Tahun 2021
yang terdapat dalam lampiran 2 pengumuman ini, wajib melakukan pemberkasan Pengangkatan Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sebagai acuan untuk penyiapan usul penetapan Nomor Induk Pegawai
(NIP) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun 2021. dengan cara sebagai berikut :
a. Mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) secara elektronik melalui laman https://sscasn.bkn.go.id
dengan cara Login ke Akun masing-masing, kemudian dicetak dan ditandatangani di atas materai
Rp. 10.000,- yang selanjutnya diunggah Kembali di laman https://sscasn.bkn.go.id;
b. Pengisian Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan kelengkapan dokumen peserta selama 14 (empat belas)
hari terhitung mulai tanggal 07 s/d 20 Januari 2022.
c. Menyampaikan kelengkapan dokumen pendukung secara elektronik dengan mengunggah SCAN
ASLI DOKUMEN sebagai berikut :
1. Surat Lamaran CASN terbaru yang ditulis tangan dengan huruf kapital menggunakan tinta
hitam pada kertas Folio F4 yang ditandatangani diatas materi Rp. 10.000,- dengan
mencantumkan nama jabatan, jenis formasi dan lokasi penempatan ditujukan kepada
Bupati Buru (Format Pdf 1000 KB);
2. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah. Bagi yang
menggunakan jilbab, memakai jilbab warna hitam (Format JPG 500 KB);
3. Ijasah sesuai dengan kualifikasi pendidikan (Format Pdf 1000 KB);
4. Transkip Nilai sesuai dengan kualifikasi Pendidikan (Format Pdf 1000 KB);
5. Daftar Riwayat Hidup yang telah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (Format Pdf 1000
KB);
6. Surat Pernyataan 5 Poin yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (Format Pdf 1000
KB);
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang ditandatangani oleh dokter PNS yang
bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah (Format Pdf 1000 KB);
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat-zat
adiktif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Format Pdf 1000 KB);
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat (Format Pdf 1000 KB);
10. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi Pada Pemerintah Kabupaten Buru dan Tidak Akan
Mengajukan Pindah Tugas Sebelum Memiliki Masa Kerja Sekurang-Kurangnya 20 (Duapuluh)
Tahun Sejak Diangkat Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Buru yang telah ditandatangani di atas materi Rp. 10.000,- (Format Pdf 1000 KB);
11. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku/aktif; (bagi formasi kesehatan)
12. Bukti Akreditas Program Studi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BANPT), dan
bukti yang bersangkutan sudah terdaftar di pangkalan data pendidikan tinggi;
d. Dokumen pada huruf a dan b di atas, wajib diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id;
g. Peserta yang tidak melakukan Pemberkasan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) pada
tanggal yang telah ditetapkan tanpa pemberitahuan kepada Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur
Sipil Negara dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru, dianggap mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru;
h. Hanya Peserta yang dapat memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan proses
Penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan memperoleh Surat Keputusan tentang Pengangkatan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
i. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya pengumuman kelulusan
akhir, diketahui terdapat keterangan Peserta yang tidak sesuai/tidak benar/menyalahi aturan, maka
Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru
Formasi Tahun Anggaran 2021 dapat mengugurkan kelulusan yang bersangkutan;
j. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Buru Formasi Tahun Anggaran 2021 bersifat FINAL dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT;
k. Lain-lain
a. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab peserta;
b. Peserta yang membutuhkan penjelasan lebih lanjut terkait kelengkapan dokumen pemberkasan
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Buru Tahun 2021
dapat dilihat melalui website https://burukab.go.id; atau di Group #SSACN 2021 KAB. BURU#
https://t.me/joinchat/KswbfL0ZH7FhMWRl. atau via telepon (Agung : 081248234482).
Ir. M A S R I
Pembina Utama Muda
NIP. 196304151987091001
Lampiran 1
DAFTAR HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) SETELAH MASA SANGGAH
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU
TAHUN 2021
4 2178032120000098 DAHNIAR KAHAR BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 105 90 174 369 67.091 26.84 65 39 65.836 P/L
5 2178032110000217 FAISAL RAHAWARIN BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 100 105 184 389 70.727 28.29 51 30.6 58.891 P/L
6 2178032120000739 REGITA RAHMA DEWI TUALEKA BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 95 90 189 374 68 27.2 48 28.8 56 P/TL
JEQCULINE VANENSYA
7 2178032120000394 BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 70 120 197 387 70.364 28.15 44 26.4 54.546 P/TL
TEHUPEIORY
8 2178032120000445 ASTRID DAMANIAR DAUD BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 80 100 178 358 65.091 26.04 39 23.4 49.436 P/TL
9 2178032120000381 DESI IRMAWATI BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 95 100 185 380 69.091 27.64 36 21.6 49.236 P/TL
BAGIAN TATA
10 2178032120000428 BETRINASIH ALDINA ANALIS TATA PRAJA 95 125 196 416 75.636 30.25 47 28.2 58.454 P/L
PEMERINTAHAN
BAGIAN TATA
11 2178032120000736 NURYANTI SAINUDIN ANALIS TATA PRAJA 90 90 190 370 67.273 26.91 40 24 50.909 P/L
PEMERINTAHAN
LAODE MUHAMMAD DONNY BAGIAN TATA
12 2178032110000265
CHANDRA, S.E PEMERINTAHAN
ANALIS TATA PRAJA 105 95 170 370 67.273 26.91 39 23.4 50.309 P/TL
BAGIAN TATA
13 2178032120000675 NADHIFA AYU HIKMASARI ANALIS TATA PRAJA 90 90 195 375 68.182 27.27 37 22.2 49.473 P/TL
PEMERINTAHAN
BAGIAN TATA
14 2178032120000466 FALMA ANALIS TATA PRAJA 85 100 192 377 68.545 27.42 36 21.6 49.018 P/TL
PEMERINTAHAN
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
BAGIAN TATA
15 2178032110000244 ACHMAD KASIANI ANALIS TATA PRAJA 105 85 186 376 68.364 27.35 30 18 45.346 P/TL
PEMERINTAHAN
BADAN PENGELOLA
16 2178032120000378 SITI KHADIJA LATUCONSINA
PENDAPATAN DAERAH
ANALIS PENDAPATAN DAERAH 100 125 195 420 76.364 30.55 65 39 69.546 P/L
BADAN PENGELOLA
17 2178032120000470 FITRI YANTI MAHULAUW ANALIS PENDAPATAN DAERAH 75 135 174 384 69.818 27.93 60 36 63.927 P/TL
PENDAPATAN DAERAH
BADAN PENGELOLA
18 2178032120000632 YUNIAR TRIANINGSIH ANALIS PENDAPATAN DAERAH 85 115 186 386 70.182 28.07 47 28.2 56.273 P/TL
PENDAPATAN DAERAH
19 2178032120000740 SARTIKA BESSY DINAS PARIWISATA PENGELOLA SARANA WISATA 105 80 166 351 63.818 25.53 42 25.2 50.727 P/L
20 2178032110000106 LA RAMA ADITYA PRATAMA DINAS PARIWISATA PENGELOLA OBJEK WISATA 70 135 175 380 69.091 27.64 70 42 69.636 P/L
24 2178032120000627 NINDI NURHAYATI MULYADI DINAS LINGKUNGAN HIDUP PENYULUH LINGKUNGAN HIDUP 100 125 192 417 75.818 30.33 34 20.4 50.727 P/L
33 2178032120000070 WA ODE NURJAYANTI BUTON PUSKESMAS BARA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 90 125 185 400 72.727 29.09 45 27 56.091 P/L
34 2178032120000624 MEI KENDI SUTAMTOMO PUSKESMAS SAWA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 75 90 190 355 64.545 25.82 56 33.6 59.418 P/L
35 2178032120000209 ERDA NUR BUTON PUSKESMAS LOLONG GUBA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 70 80 177 327 59.455 23.78 41 24.6 48.382 P/L-2
36 2178032120000208 WULAN PURNAMA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 90 105 182 377 68.545 27.42 50 30 57.418 P/L
37 2178032110000035 ABDUL RAFIUD ALU PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 110 170 360 65.455 26.18 58 34.8 60.982 P/L
38 2178032120000206 ASTY DANILA MAKATITA PUSKESMAS WAMLANA AHLI PERTAMA - APOTEKER 85 105 185 375 68.182 27.27 57 34.2 61.473 P/L
39 2178032120000015 DIAH ARDIANA PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 80 187 347 63.091 25.24 55 33 58.236 P/L
40 2178032120000207 ADELINA BELASA PUSKESMAS KAYELI AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 105 185 370 67.273 26.91 49 29.4 56.309 P/L-2
41 2178032120000475 SUFYIANA GAILEA, S.FARM,APT PUSKESMAS AIR BUAYA AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 90 182 352 64 25.6 51 30.6 56.2 P/L
43 2178032120000013 WILDA KILWARANY PUSKESMAS WAPLAU AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 100 169 349 63.455 25.38 52 31.2 56.582 P/L
44 2178032120000254 VILDZAH DJUMPA PUSKESMAS NAMLEA AHLI PERTAMA - APOTEKER 105 125 183 413 75.091 30.04 55 33 63.036 P/L
45 2178032120000360 ERTA LOLITA WIDYANA PUSKESMAS SAVANA JAYA AHLI PERTAMA - APOTEKER 70 100 174 344 62.545 25.02 43 25.8 50.818 P/L
46 2178032120000339 AWALIYAH RAMADHAN PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 95 120 190 405 73.636 29.45 57 34.2 63.654 P/L
47 2178032120000282 FENI ALVIANTI PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 75 95 187 357 64.909 25.96 58 34.8 60.764 P/L
48 2178032120000075 CHAIRANI GARNO PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 100 80 184 364 66.182 26.47 57 34.2 60.673 P/L
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
49 2178032120000478 ATIN FITRIANA PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 95 90 191 376 68.364 27.35 55 33 60.346 P/TL
50 2178032120000302 MITA ASMARITA PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 95 80 178 353 64.182 25.67 46 27.6 53.273 P/TL
51 2178032120000477 FATMAWATI LATUCONSINA PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 80 105 173 358 65.091 26.04 44 26.4 52.436 P/TL
52 2178032120000074 SUHARNI PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 75 85 182 342 62.182 24.87 45 27 51.873 P/TL
53 2178032120000721 SYAHRIYANTI PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 85 130 180 395 71.818 28.73 0 0 28.727 P/TH
54 2178032120000306 JUWITA ALI PUSKESMAS SAWA AHLI PERTAMA - DOKTER 100 105 185 390 70.909 28.36 65 39 67.364 P/L
55 2178032120000255 SITI NURJANAH PUSKESMAS MAKO AHLI PERTAMA - DOKTER 75 80 169 324 58.909 23.56 41 24.6 48.164 P/L
56 2178032120000256 NURJANNAH SYARI TOEKAN PUSKESMAS WAPLAU AHLI PERTAMA - DOKTER 85 110 186 381 69.273 27.71 51 30.6 58.309 P/L
57 2178032120000479 TRISKA FAJAR SURYANI PUSKESMAS WAELO AHLI PERTAMA - DOKTER 65 100 151 316 57.455 22.98 58 34.8 57.782 P/L
68 2178032120000217 RISKY LIYANTI MUNAR PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 70 90 183 343 62.364 24.95 56 33.6 58.546 P/L
69 2178032120000236 IRMAWATI TOMU PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 70 90 187 347 63.091 25.24 55 33 58.236 P/L
70 2178032120000333 MUNA PALISOA PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 100 115 193 408 74.182 29.67 44 26.4 56.073 P/TL
71 2178032120000155 WA ODE SITTI SARIATI PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 65 125 171 361 65.636 26.25 48 28.8 55.054 P/TL
72 2178032120000072 RAFIKA ARDILLA PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 85 100 176 361 65.636 26.25 45 27 53.254 P/TL
73 2178032120000728 WA ODE MARLINA PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 90 115 185 390 70.909 28.36 0 0 28.364 P/TH
74 2178032120000317 EKA PURWATI RIVAI PUSKESMAS BARA AHLI PERTAMA - PERAWAT 80 80 199 359 65.273 26.11 49 29.4 55.509 P/L
75 2178032110000022 MOHTESAR A. UMASUGI PUSKESMAS BARA AHLI PERTAMA - PERAWAT 75 85 185 345 62.727 25.09 50 30 55.091 P/L
77 2178032110000079 EKA RAHMAWAN PUSKESMAS BARA AHLI PERTAMA - PERAWAT 85 80 197 362 65.818 26.33 39 23.4 49.727 P/TL
78 2178032120000006 SITI HAJAR PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 95 100 181 376 68.364 27.35 50 30 57.346 P/L
79 2178032120000304 NUR WIDYA LESTARI PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 80 130 185 395 71.818 28.73 47 28.2 56.927 P/L
80 2178032120000525 AGIE FATMALLAH RUSLAN PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 90 80 173 343 62.364 24.95 51 30.6 55.546 P/TL
81 2178032120000191 RAMAYANTI PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 95 100 173 368 66.909 26.76 45 27 53.764 P/TL
82 2178032120000551 DESSY RESTU ISLAMIA ELY PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 85 85 177 347 63.091 25.24 47 28.2 53.436 P/TL
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
83 2178032120000152 AYU MARLINA HASAN PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 85 80 177 342 62.182 24.87 41 24.6 49.473 P/TL
86 2178032120000334 ASHABUL MAIMANAH PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 100 95 176 371 67.455 26.98 76 45.6 72.582 P/L
87 2178032120000126 KASMAWATI PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 85 85 188 358 65.091 26.04 62 37.2 63.236 P/L
88 2178032120000315 LAILI RAMADHANI ULA PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 80 110 184 374 68 27.2 56 33.6 60.8 P/L
89 2178032120000266 CHIENG PUTRI KAUNAR PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 80 90 186 356 64.727 25.89 57 34.2 60.091 P/L
90 2178032120000052 PUTRI PRATIWI ROSMALASARI PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 95 90 179 364 66.182 26.47 56 33.6 60.073 P/TL
92 2178032120000553 JUBAIDA SIOMPO PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 70 85 196 351 63.818 25.53 53 31.8 57.327 P/TL
93 2178032120000569 MILA NUSTELU PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 100 90 166 356 64.727 25.89 51 30.6 56.491 P/TL
94 2178032120000338 PATI BUTON PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 70 95 176 341 62 24.8 46 27.6 52.4 P/TL
95 2178032120000615 KIKINAWATI PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 75 85 197 357 64.909 25.96 44 26.4 52.364 P/TL
96 2178032120000216 MUZNA HALEK PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 65 80 176 321 58.364 23.35 47 28.2 51.546 P/TL
97 2178032120000611 NADILA BAMATRAF PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 65 105 181 351 63.818 25.53 32 19.2 44.727 P/TL
98 2178032120000239 ROMLAH BUGIS PUSKESMAS SAWA TERAMPIL - BIDAN 95 135 182 412 74.909 29.96 50 30 59.964 P/L
99 2178032120000550 NUR FAJRINA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 70 95 195 360 65.455 26.18 61 36.6 62.782 P/L
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
100 2178032120000023 ERNI RAHAYU NINGSIH PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 75 115 196 386 70.182 28.07 56 33.6 61.673 P/L
101 2178032120000744 PUPUT NIRANTRI PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 80 110 179 369 67.091 26.84 58 34.8 61.636 P/L
102 2178032120000601 RIA ALFRIANI LAKORO PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 100 100 190 390 70.909 28.36 47 28.2 56.564 P/L
MINGKUM ARISNIANENGSI
103 2178032120000067 PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 95 100 192 387 70.364 28.15 45 27 55.146 P/TL
TUALEPE
104 2178032120000303 NUR AYU DIMA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 70 80 175 325 59.091 23.64 49 29.4 53.036 P/TL
105 2178032120000232 MARLEN EMILISA KAKISINA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 85 80 185 350 63.636 25.45 45 27 52.454 P/TL
106 2178032120000134 RIRIN SIOMPU PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 80 90 178 348 63.273 25.31 42 25.2 50.509 P/TL
107 2178032120000590 VIVIN RAOBANI MAHULAUW PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 65 100 167 332 60.364 24.15 42 25.2 49.346 P/TL
108 2178032120000245 NINING MASIRI PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 65 90 176 331 60.182 24.07 38 22.8 46.873 P/TL
109 2178032120000090 ENY RAHMAWATI PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 70 90 182 342 62.182 24.87 61 36.6 61.473 P/L
110 2178032120000220 ESTI HENING RAHAYU PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 95 90 175 360 65.455 26.18 58 34.8 60.982 P/L
111 2178032120000091 USWATUN HASANAH PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 80 80 187 347 63.091 25.24 57 34.2 59.436 P/TL
112 2178032120000267 SARAH NOVIANTY MARLISSA PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 90 105 177 372 67.636 27.05 52 31.2 58.254 P/TL
113 2178032120000503 DWI ANGGRAINI PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 70 85 168 323 58.727 23.49 49 29.4 52.891 P/TL
114 2178032120000183 HARIANTI SAPSUHA PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 90 90 189 369 67.091 26.84 40 24 50.836 P/TL
115 2178032120000352 DIAN WAHYU EKAWATI PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - BIDAN 85 110 192 387 70.364 28.15 57 34.2 62.346 P/L
116 2178032120000173 WARDA ASIS PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - BIDAN 80 120 180 380 69.091 27.64 46 27.6 55.236 P/L
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
117 2178032120000178 UMMU HANIK ELOK SYA'ADAH PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - BIDAN 65 80 179 324 58.909 23.56 52 31.2 54.764 P/TL
119 2178032120000720 ODE RAHMAWATI PUSKESMAS BARA TERAMPIL - NUTRISIONIS 65 110 171 346 62.909 25.16 34 20.4 45.564 P/L-2
120 2178032120000055 YANA BUTON PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - NUTRISIONIS 70 95 194 359 65.273 26.11 55 33 59.109 P/L
121 2178032120000274 NORMA WANCI PUSKESMAS WAELO TERAMPIL - NUTRISIONIS 65 95 179 339 61.636 24.65 46 27.6 52.254 P/L
123 2178032120000472 ANISAH PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 65 100 183 348 63.273 25.31 49 29.4 54.709 P/L
125 2178032120000103 YENI BUTON PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 80 105 178 363 66 26.4 44 26.4 52.8 P/TL
126 2178032120000073 SITI KOMARIYAH PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 105 85 167 357 64.909 25.96 42 25.2 51.164 P/TL
127 2178032120000452 SITI RAHMAWATI DINATA PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 80 105 171 356 64.727 25.89 42 25.2 51.091 P/TL
128 2178032120000583 SITI MUNISA AMIR PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 90 80 171 341 62 24.8 36 21.6 46.4 P/TL
129 2178032120000524 A.M SRI RAHMAWATI PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 65 90 190 345 62.727 25.09 35 21 46.091 P/TL
130 2178032110000170 ALFRED RENATHO TOMHISA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - PERAWAT 85 110 197 392 71.273 28.51 54 32.4 60.909 P/L
131 2178032120000526 ERVIANA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - PERAWAT 80 90 182 352 64 25.6 43 25.8 51.4 P/L
132 2178032110000034 WAWAN IRAWAN PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - PERAWAT 80 90 176 346 62.909 25.16 42 25.2 50.364 P/TL
133 2178032110000006 LA SARMAN RUMBIA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - PERAWAT 75 90 178 343 62.364 24.95 37 22.2 47.146 P/TL
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
134 2178032120000174 KRISTIYANI PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 110 100 184 394 71.636 28.65 55 33 61.654 P/L
135 2178032110000009 IRFAN SAPUTRA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 95 105 190 390 70.909 28.36 55 33 61.364 P/L
136 2178032120000110 ASMI BUTON PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 100 100 185 385 70 28 48 28.8 56.8 P/L
138 2178032120000300 FITRIA ANITA LATURAKE PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 70 100 198 368 66.909 26.76 47 28.2 54.964 P/TL
139 2178032120000111 NURTIWANTI SAMPULAWA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 95 120 166 381 69.273 27.71 45 27 54.709 P/TL
140 2178032120000201 RATNA SARI SOULISA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 75 95 174 344 62.545 25.02 46 27.6 52.618 P/TL
141 2178032120000568 LOLITA FEBRIANA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 75 100 182 357 64.909 25.96 42 25.2 51.164 P/TL
142 2178032120000716 INDRAWATI WAEL PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 85 90 185 360 65.455 26.18 40 24 50.182 P/TL
143 2178032120000747 TIVRIYANI PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 80 80 185 345 62.727 25.09 41 24.6 49.691 P/TL
145 2178032120000594 RIA NURLIA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 65 90 189 344 62.545 25.02 36 21.6 46.618 P/TL
146 2178032110000238 DARWIS RASIT PUSKESMAS ILATH TERAMPIL - SANITARIAN 70 85 166 321 58.364 23.35 28 16.8 40.146 P/L
147 2178032120000620 SANTRI DIMA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - SANITARIAN 65 95 172 332 60.364 24.15 40 24 48.146 P/L
148 2178032110000185 BAHTIAR ALAM PUSKESMAS SAVANA JAYA TERAMPIL - SANITARIAN 70 105 181 356 64.727 25.89 42 25.2 51.091 P/L
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
AHLI PERTAMA - ASSESSOR SDM
149 2178032120000034 ISMA KAMARUDDIN PENGEMBANGAN SUMBER 100 140 191 431 78.364 31.35 54 32.4 63.746 P/L
APARATUR
DAYA MANUSIA
BADAN KEPEGAWAIAN DAN AHLI PERTAMA - ASSESSOR SDM
150 2178032120000116 MASITA APRILINI
PENGEMBANGAN SUMBER APARATUR
110 90 180 380 69.091 27.64 60 36 63.636 P/L
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
DAYA MANUSIA
Ir. M A S R I
Pembina Utama Muda
NIP. 196304151987091001
Lampiran 2
DAFTAR PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) SETELAH MASA SANGGAH
DAN WAJIB MELAKUKAN PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU
TAHUN 2021
2 2178032120000098 DAHNIAR KAHAR BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 105 90 174 369 67.091 26.84 65 39 65.836 P/L
3 2178032110000217 FAISAL RAHAWARIN BAGIAN ORGANISASI ANALIS JABATAN 100 105 184 389 70.727 28.29 51 30.6 58.891 P/L
BAGIAN TATA
4 2178032120000428 BETRINASIH ALDINA ANALIS TATA PRAJA 95 125 196 416 75.636 30.25 47 28.2 58.454 P/L
PEMERINTAHAN
BAGIAN TATA
5 2178032120000736 NURYANTI SAINUDIN ANALIS TATA PRAJA 90 90 190 370 67.273 26.91 40 24 50.909 P/L
PEMERINTAHAN
BADAN PENGELOLA
6 2178032120000378 SITI KHADIJA LATUCONSINA ANALIS PENDAPATAN DAERAH 100 125 195 420 76.364 30.55 65 39 69.546 P/L
PENDAPATAN DAERAH
7 2178032120000740 SARTIKA BESSY DINAS PARIWISATA PENGELOLA SARANA WISATA 105 80 166 351 63.818 25.53 42 25.2 50.727 P/L
8 2178032110000106 LA RAMA ADITYA PRATAMA DINAS PARIWISATA PENGELOLA OBJEK WISATA 70 135 175 380 69.091 27.64 70 42 69.636 P/L
10 2178032120000627 NINDI NURHAYATI MULYADI DINAS LINGKUNGAN HIDUP PENYULUH LINGKUNGAN HIDUP 100 125 192 417 75.818 30.33 34 20.4 50.727 P/L
16 2178032120000070 WA ODE NURJAYANTI BUTON PUSKESMAS BARA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 90 125 185 400 72.727 29.09 45 27 56.091 P/L
17 2178032120000624 MEI KENDI SUTAMTOMO PUSKESMAS SAWA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 75 90 190 355 64.545 25.82 56 33.6 59.418 P/L
18 2178032120000209 ERDA NUR BUTON PUSKESMAS LOLONG GUBA TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 70 80 177 327 59.455 23.78 41 24.6 48.382 P/L-2
19 2178032120000208 WULAN PURNAMA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER 90 105 182 377 68.545 27.42 50 30 57.418 P/L
20 2178032110000035 ABDUL RAFIUD ALU PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 110 170 360 65.455 26.18 58 34.8 60.982 P/L
21 2178032120000206 ASTY DANILA MAKATITA PUSKESMAS WAMLANA AHLI PERTAMA - APOTEKER 85 105 185 375 68.182 27.27 57 34.2 61.473 P/L
22 2178032120000015 DIAH ARDIANA PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 80 187 347 63.091 25.24 55 33 58.236 P/L
23 2178032120000207 ADELINA BELASA PUSKESMAS KAYELI AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 105 185 370 67.273 26.91 49 29.4 56.309 P/L-2
24 2178032120000475 SUFYIANA GAILEA, S.FARM,APT PUSKESMAS AIR BUAYA AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 90 182 352 64 25.6 51 30.6 56.2 P/L
26 2178032120000013 WILDA KILWARANY PUSKESMAS WAPLAU AHLI PERTAMA - APOTEKER 80 100 169 349 63.455 25.38 52 31.2 56.582 P/L
27 2178032120000254 VILDZAH DJUMPA PUSKESMAS NAMLEA AHLI PERTAMA - APOTEKER 105 125 183 413 75.091 30.04 55 33 63.036 P/L
28 2178032120000360 ERTA LOLITA WIDYANA PUSKESMAS SAVANA JAYA AHLI PERTAMA - APOTEKER 70 100 174 344 62.545 25.02 43 25.8 50.818 P/L
29 2178032120000339 AWALIYAH RAMADHAN PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 95 120 190 405 73.636 29.45 57 34.2 63.654 P/L
30 2178032120000282 FENI ALVIANTI PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 75 95 187 357 64.909 25.96 58 34.8 60.764 P/L
31 2178032120000075 CHAIRANI GARNO PUSKESMAS WAEGRAHE AHLI PERTAMA - BIDAN 100 80 184 364 66.182 26.47 57 34.2 60.673 P/L
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
32 2178032120000306 JUWITA ALI PUSKESMAS SAWA AHLI PERTAMA - DOKTER 100 105 185 390 70.909 28.36 65 39 67.364 P/L
33 2178032120000255 SITI NURJANAH PUSKESMAS MAKO AHLI PERTAMA - DOKTER 75 80 169 324 58.909 23.56 41 24.6 48.164 P/L
34 2178032120000256 NURJANNAH SYARI TOEKAN PUSKESMAS WAPLAU AHLI PERTAMA - DOKTER 85 110 186 381 69.273 27.71 51 30.6 58.309 P/L
35 2178032120000479 TRISKA FAJAR SURYANI PUSKESMAS WAELO AHLI PERTAMA - DOKTER 65 100 151 316 57.455 22.98 58 34.8 57.782 P/L
41 2178032120000217 RISKY LIYANTI MUNAR PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 70 90 183 343 62.364 24.95 56 33.6 58.546 P/L
42 2178032120000236 IRMAWATI TOMU PUSKESMAS ILATH AHLI PERTAMA - PERAWAT 70 90 187 347 63.091 25.24 55 33 58.236 P/L
43 2178032120000317 EKA PURWATI RIVAI PUSKESMAS BARA AHLI PERTAMA - PERAWAT 80 80 199 359 65.273 26.11 49 29.4 55.509 P/L
44 2178032110000022 MOHTESAR A. UMASUGI PUSKESMAS BARA AHLI PERTAMA - PERAWAT 75 85 185 345 62.727 25.09 50 30 55.091 P/L
45 2178032120000006 SITI HAJAR PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 95 100 181 376 68.364 27.35 50 30 57.346 P/L
46 2178032120000304 NUR WIDYA LESTARI PUSKESMAS LOLONG GUBA AHLI PERTAMA - PERAWAT 80 130 185 395 71.818 28.73 47 28.2 56.927 P/L
49 2178032120000334 ASHABUL MAIMANAH PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 100 95 176 371 67.455 26.98 76 45.6 72.582 P/L
50 2178032120000126 KASMAWATI PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 85 85 188 358 65.091 26.04 62 37.2 63.236 P/L
51 2178032120000315 LAILI RAMADHANI ULA PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 80 110 184 374 68 27.2 56 33.6 60.8 P/L
52 2178032120000266 CHIENG PUTRI KAUNAR PUSKESMAS BARA TERAMPIL - BIDAN 80 90 186 356 64.727 25.89 57 34.2 60.091 P/L
53 2178032120000239 ROMLAH BUGIS PUSKESMAS SAWA TERAMPIL - BIDAN 95 135 182 412 74.909 29.96 50 30 59.964 P/L
54 2178032120000550 NUR FAJRINA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 70 95 195 360 65.455 26.18 61 36.6 62.782 P/L
55 2178032120000023 ERNI RAHAYU NINGSIH PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 75 115 196 386 70.182 28.07 56 33.6 61.673 P/L
56 2178032120000744 PUPUT NIRANTRI PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 80 110 179 369 67.091 26.84 58 34.8 61.636 P/L
57 2178032120000601 RIA ALFRIANI LAKORO PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - BIDAN 100 100 190 390 70.909 28.36 47 28.2 56.564 P/L
58 2178032120000090 ENY RAHMAWATI PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 70 90 182 342 62.182 24.87 61 36.6 61.473 P/L
59 2178032120000220 ESTI HENING RAHAYU PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - BIDAN 95 90 175 360 65.455 26.18 58 34.8 60.982 P/L
60 2178032120000352 DIAN WAHYU EKAWATI PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - BIDAN 85 110 192 387 70.364 28.15 57 34.2 62.346 P/L
61 2178032120000173 WARDA ASIS PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - BIDAN 80 120 180 380 69.091 27.64 46 27.6 55.236 P/L
63 2178032120000720 ODE RAHMAWATI PUSKESMAS BARA TERAMPIL - NUTRISIONIS 65 110 171 346 62.909 25.16 34 20.4 45.564 P/L-2
64 2178032120000055 YANA BUTON PUSKESMAS MAKO TERAMPIL - NUTRISIONIS 70 95 194 359 65.273 26.11 55 33 59.109 P/L
65 2178032120000274 NORMA WANCI PUSKESMAS WAELO TERAMPIL - NUTRISIONIS 65 95 179 339 61.636 24.65 46 27.6 52.254 P/L
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
KURNIATI HASANA ABDUL
66 2178032120000476 PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 95 100 192 387 70.364 28.15 46 27.6 55.746 P/L
WAHID
67 2178032120000472 ANISAH PUSKESMAS BARA TERAMPIL - PERAWAT 65 100 183 348 63.273 25.31 49 29.4 54.709 P/L
69 2178032110000170 ALFRED RENATHO TOMHISA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - PERAWAT 85 110 197 392 71.273 28.51 54 32.4 60.909 P/L
70 2178032120000526 ERVIANA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - PERAWAT 80 90 182 352 64 25.6 43 25.8 51.4 P/L
71 2178032120000174 KRISTIYANI PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 110 100 184 394 71.636 28.65 55 33 61.654 P/L
72 2178032110000009 IRFAN SAPUTRA PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 95 105 190 390 70.909 28.36 55 33 61.364 P/L
73 2178032120000110 ASMI BUTON PUSKESMAS KAYELI TERAMPIL - PERAWAT 100 100 185 385 70 28 48 28.8 56.8 P/L
75 2178032110000238 DARWIS RASIT PUSKESMAS ILATH TERAMPIL - SANITARIAN 70 85 166 321 58.364 23.35 28 16.8 40.146 P/L
76 2178032120000620 SANTRI DIMA PUSKESMAS WAEGRAHE TERAMPIL - SANITARIAN 65 95 172 332 60.364 24.15 40 24 48.146 P/L
77 2178032110000185 BAHTIAR ALAM PUSKESMAS SAVANA JAYA TERAMPIL - SANITARIAN 70 105 181 356 64.727 25.89 42 25.2 51.091 P/L
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
AHLI PERTAMA - ASSESSOR SDM
78 2178032120000034 ISMA KAMARUDDIN PENGEMBANGAN SUMBER 100 140 191 431 78.364 31.35 54 32.4 63.746 P/L
APARATUR
DAYA MANUSIA
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
AHLI PERTAMA - ASSESSOR SDM
79 2178032120000116 MASITA APRILINI PENGEMBANGAN SUMBER 110 90 180 380 69.091 27.64 60 36 63.636 P/L
APARATUR
DAYA MANUSIA
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
AHLI PERTAMA - ASSESSOR SDM
80 2178032110000257 IRWAN PENGEMBANGAN SUMBER 100 145 193 438 79.636 31.85 46 27.6 59.454 P/L
APARATUR
DAYA MANUSIA
BADAN KEPEGAWAIAN DAN
AHLI PERTAMA - ASSESSOR SDM
81 2178032120000655 IMELDA PENGEMBANGAN SUMBER 80 155 171 406 73.818 29.53 43 25.8 55.327 P/L
APARATUR
DAYA MANUSIA
NILAI SKD SKOR
NO. TOTAL SKOR SKOR NILAI
NO. PESERTA NAMA LOKASI PENEMPATAN NAMA JABATAN SKB KET
URUT TWK TIU TKP TOTAL (Skala SKD SKB AKHIR
(60 %)
100)
ALFIN SIDDIK AMRULLAH DINAS KOMUNIKASI DAN AHLI PERTAMA - PRANATA
82 2178032110000025 95 130 181 406 73.818 29.53 57 34.2 63.727 P/L
BUTON INFORMATIKA KOMPUTER
DINAS KOMUNIKASI DAN AHLI PERTAMA - PRANATA
83 2178032120000093 SITI RAHAYU
INFORMATIKA KOMPUTER
75 140 186 401 72.909 29.16 52 31.2 60.364 P/L
Ir. M A S R I
Pembina Utama Muda
NIP. 196304151987091001
………….., ……………………. 2022
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT
MEMPERTIMBANGKANNYA DAN ATAS BANTUANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
Meterai
10000
………………………………………
SURAT PERNYATAAN
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Buru dan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 20
(duapuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Buru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
…………..,………………………..
Meterai
10000
(………………………………… )
ANAK LAMPIRAN I-D
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Agama :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
…………..,………………………..
Meterai
10000
(………………………………… )