PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl .Gatot Subroto No.6, Telp. (0292) 421040 Purwodadi 58111

PENGUMUMAN
Nomor:

TENTANG
TATA CARA PEMBERKASAN USULAN
PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP)
BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI CPNS
FORMASI TAHUN 2021
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Menindaklanjuti Pengumuman Nomor: 810/5088/2021 tanggal 23

Desember 2021 tentang Hasil Akhir Seleksi Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah di Kabupaten Grobogan Formasi Tahun 2021 dan
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14083/B-
MP.01.01/SD/D/2021 Perihal Usul Penetapan NIP CPNS Tahun 2021
secara elektronik, bersama ini disampaikan hal- hal sebagai berikut:

I. Jadwal dan Persyaratan Pemberkasan NIP Secara Elektronik

Dalam rangka peningkatan layanan penetapan NIP, Badan

Kepegawaian Negara akan melaksanakan proses penetapan NIP CPNS
2021 secara elektronik (paperless). Peserta yang dinyatakan lulus agar
mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) serta menyampaikan
kelengkapandokumensecaraelektronikmelalui
https: / /sscasn.bkn.go.id sebagaimana buku petunjuk yang dapat
dilihat di akun sscasn masing-masing peserta paling lambat tanggal 21
Januari 2022.

Adapun dokumen yang harus dilengkapi dan diunggah oleh peserta

yang dinyatakan lulus adalah sebagai berikut:
1.Pasphoto terbaru, dengan ketentuan :
-Memakai pakaian formal;
-Latar belakang berwarna merah;
-Berwarna;
-Rasio 4x6;
-Terdiri dari 1 (satu) file dengan format *jpg/'.jpeg;
-Ukuran file menyesuaikan pada aplikasi SSCASN.
2.Scan berwarna Ijazah asli;

•Scan Ijazah asli yang digunakan untuk melamar CPNS tahun

2021.
•Khusus bagi peserta dengan kualifikasi Pendidikan profesi
jabatan (dokter, apoteker, dll) wajib mengunggah ijazah
profesi.
•Khusus bagi formasi tenaga Kesehatan, wajib mengunggah
asli dokumen Surat Tanda Register (STR).
3.Scan berwarna Transkrip Nilai asli;

•Scan Transkrip Nilai asli yang digunakan untuk melamar

CPNStahun2021.
•Khusus bagi peserta dengan kualifikasi Pendidikan profesi
jabatan (dokter, apoteker, dll) wajib mengunggah transkrip
nilai profesi.
Poin 3 tersebut di atas diunggah pada aplikasi SSCASN
dengan ketentuan;
-Terdiri dari 1 (satu) file dengan format *.pdf;
-Ukuran file menyesuaikan pada aplikasi SSCASN.
4.Printout Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah
ditandatangani dengan tinta hitam oleh yang bersangkutan dan
bermaterai Rp. 10.000,- (ukuran file menyesuaikan pada aplikasi
SSCN);
5.Surat Pernyataan

a)Surat pernyataan 5 poin yang berisi tentang :

l)Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2)Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3)Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau anggota
TNI/POLRI;
4)Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau
terlibat politik praktis;
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah.

b)Surat pernyataan kesediaan mengabdi 10 tahun

Surat Pemyataan bersedia mengabdi pada instansi yang
bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
CPNS.
Surat pemyataan tersebut di atas diunggah pada aplikasi
SSCASN dengan ketentuan sebagai berikut:
-Surat pemyataan 5 poin diketik sesuai dengan format
sebagaimana tercantum dalam lampiran I;
-Surat pemyataan kesediaan mengabdi 10 tahun diketik
sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam
lampiran II;
-Dibuat pada rentang tanggal 7-21 Januari 2022;
-Ditandatangani dengan tinta hitam;
-Bermaterai Rp. 10.000,-;
-Ukuran kertas HVS F4;
-Surat pemyataan tersebut di atas dijadikan 1 (file) dengan
format *.pdf;
-Ukuran file menyesuaikan pada aplikasi SSCASN.
 6.Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih
berlaku, dengan ketentuan :

-Diterbitkan oleh Kepolisian Resor sesuai alamat domisili;

-Diterbitkan pada rentang tanggal 7-21 Januari 2022;
-Dalam peruntukannya, diisi dengan Usul Penetapan NIP
menjadi CPNS;
-Terdiri dari 1 (satu) file dengan format *.pdf;
-Ukuran file menyesuaikan pada aplikasi SSCASN.
7.Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah
Sakit Pemerintah.
Keterangan/Keperluan : Usul Penetapan NIP menjadi CPNS
Catatan :

-tanda tangan dan stempel asli lengkap dengan nomor

surat keterangan dan tanggal surat yang menyatakan
sehat jasmani & sehat rohani;
-Khusus bagi formasi tenaga Kesehatan wajib
mengunggah surat keterangan tidak buta warna;
-Khusus bagi formasi penyandang disabilitas wajib
mengunggah Surat Keterangan dokter yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitasnya dan masih dapat melakukan
tugas kedinasan sesuai dengan formasi yang dilamar;
-Diterbitkan pada rentang tanggal 7-21 Januari 2022;
-Poin 7 tersebut di atas dijadikan 1 (satu) file dengan
format *.pdf;
-Ukuran file menyesuaikan pada aplikasi SSCASN
8.Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan
narkoba, psikotropika, serta zat-zat adiktif lainnya dari Rumah
Sakit Pemerintah (ukuran file menyesuaikan pada aplikasi SSCN).
Keterangan/Keperluan : Usul Penetapan NIP menjadi CPNS
Catatan :

-tanda tangan dan stempel asli lengkap dengan nomor

surat keterangan dan tanggal surat yang menyatakan
tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba;
-Diterbitkan pada rentang tanggal 7-21 Januari 2022;
-Poin 8 tersebut di atas dijadikan 1 (satu) file dengan
format *.pdf;
-Ukuran file menyesuaikan pada aplikasi SSCASN

II. Ketentuan lain-lain

a.Bagi pelamar yang dinyatakan lulus seleksi namun tidak

melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, maka pelamar
tersebut dianggap mengundurkan diri, dan bagi pelamar yang
mengundurkan diri tersebut wajib membuat permohonan
pengunduran diri bermaterai Rp. 10.000,- dan mengunggahnya di
laman sscasn (template sudah tersedia pada laman SSCASN).
b.Jika diperlukan verifikasi berkas fisik maka untuk jadwal
pemberkasan fisik akan diumumkan lebih lanjut.

c.Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi

yang dapat diusulkan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan
 memperoleh Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Grobogan.
d.Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman
menjadi tanggung jawab peserta.
e.Pelamar yang sudah dinyatakan lulus oleh panitia tetapi di
kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai
dengan yang ditetapkan oleh Menteri, terbukti pemalsuan
dokumen, dan tidak memenuhi persyaratan lainnya, maka Panitia
Seleksi dapat membatalkan kelulusan yang bersangkutan.
f.Pemerintah Kabupaten Grobogan tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum yang
mengatasnamakan Tim Pengadaan CPNS Daerah Pemerintah
Kabupaten Grobogan Tahun 2021, sehingga peserta diharapkan
tidak melayani penawaran untuk mempermudah penerimaan
sebagai CPNS Tahun 2021.
g.Dalam seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan seleksi CPNS
Formasi Tahun 2021 di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Grobogan TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
h. Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan terkait
pelaksanaan seleksi CPNS Formasi tahun 2021 Pemerintah
Kabupaten Grobogan dapat menghubungi call center dan media
sosial yang dapat dihubungi:
-Telepon: (0292) 421233 pada hari Senin s.d. Jumat
pada jam pelayanan
-Instagram: dm@bkppdgrob

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk menjadikan perhatian.

Purwodadi, ^ Januari 2022

Pembina Utama Madya

NIP. 19631029 198901 1 003
 Lampiran I Pengumuman
Nomor/
Tanggal

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

TTL :
Agama:
Alamat:
Formasi:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3.Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4.Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis.
5.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Purwodadi
Yang membuat pemyataan,

Materai
Rp. 10.000,- Ttd

Nama terang
 Lampiran II Pengumuman
Nomor S//
Tanggal : -/^

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGABDI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

TTL
Agama
Alamat

Pendidikan
Formasi
Lokasi Formasi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya 10 (sepuiuh)

tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di

lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan
maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak

benar.

Purwodadi
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,- Ttd

Nama terang