10.

Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan

terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan bebas narkoba/NAPZA yang
masih berlaku diterbitkan Rumah Sakit Pemerintah wajib dilengkapi
setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
11. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah yang bersangkutan dan
tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, bila tetap mengajukan
pindah yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri;
12. Peserta CPNS Pemerintah Provinsi Bengkulu Tahun Anggaran 2019 yang
telah ditetapkan NIP oleh Badan Kepegawaian Negara dan mengundurkan
diri tidak dapat mendaftar pada Seleksi Penerimaan CPNS Tahun 2021;
13. Pelamar dengan kualifikasi pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA)/
sederajat harus memiliki Ijazah SMA/sederajat yang terdaftar di
Kementerian yang menyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidang
Pendidikan, Kebudayaan, Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dan/atau
Kementerian yang menyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidang
Keagamaan dengan persyaratan nilai Ijazah rata-rata minimal 7,00
(tujuh koma nol nol), apabila pelamar memiliki nilai yang tidak terdapat
dalam Ijazah maka diambil nilai lain yang setara Ijazah;
14. Pelamar dengan lulusan Perguruan Tinggi Dalam Negeri memiliki Ijazah
dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan/atau Program Studi terakreditasi
pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan/atau
Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan/Lembaga Akreditasi Mandiri
Pendidikan Tinggi Kesehatan (Pusdiknakes/LAM-PTKes) pada saat
kelulusan dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada Ijazah
dengan persyaratan IPK minimal 2,50 (dua koma lima nol) dari skala 4
(empat), berlaku untuk jenjang pendidikan (Sarjana dan Diploma);
15. Pelamar dengan lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri memiliki Ijazah
yang telah disetarakan oleh Kementerian yang menyelenggarakan urusan
Pemerintahan di bidang Pendidikan, Kebudayaan, Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi.

C. PERSYARATAN KHUSUS
1. Pelamar formasi tenaga teknis Polisi Pamong Praja Pemula diwajibkan
melampirkan Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah dan mencantumkan tinggi badan :
a. Laki-laki : minimal 160 cm
b. Perempuan : minimal 155 cm
2. Pelamar formasi tenaga kesehatan yang mensyaratkan Surat Tanda
Registrasi (STR), wajib melampirkan STR bukan internship sesuai Jabatan
yang dilamar (linier) dan masih berlaku dibuktikan dengan tanggal masa
berlaku yang tertulis pada STR;
3. Pelamar formasi khusus disabilitas wajib melampirkan :
a. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya;
b. Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar.
4. Pelamar penyandang disabilitas dapat juga melamar pada formasi umum
(selain formasi khusus disabilitas), dibuktikan dengan persyaratan
sebagaimana tercantum pada angka 3 di atas;
5. Panitia Seleksi dapat menggugurkan keikutsertaan/kelulusan pelamar
penyandang disabilitas apabila di kemudian hari terbukti bahwa jenis dan
derajat kedisabilitasannya tidak memenuhi kriteria jenis Jabatan yang
dapat diisi dari penyandang disabilitas sesuai ketentuan Peraturan
Menteri PAN dan RB Nomor 27 Tahun 2021.

2
D. TATA CARA PENDAFTARAN
Pendaftaran hanya dilakukan secara online (tidak menyampaikan berkas fisik)
mulai tanggal 30 Juni 2021 (dibuka pukul 00.00) s.d. 21 Juli 2021 (ditutup
pukul 23.59), dengan alur sebagai berikut :
1. Pelamar akses portal SSCASN di laman https://sscasn.bkn.go.id;
2. Buat Akun SSCN menggunakan Nomor Induk Kepegawaian (NIK) dan
Nomor Kartu Keluarga (KK) atau NIK Kepala Keluarga;
3. Cetak Kartu Informasi Akun;
4. Log in menggunakan NIK dan password yang telah didaftarkan;
5. Unggah swafoto memegang KTP dan Kartu Informasi Akun;
6. Lengkapi biodata, pilih formasi dan Jabatan;
7. Unggah Dokumen
Pelamar wajib mengunggah pada portal SSCASN file scan dokumen asli
(bukan fotokopi dan/atau fotokopi legalisir) dengan ketentuan :
Ukuran
No Jenis Dokumen Format
Max
PERSYARATAN UMUM
1. Scan Asli Surat Lamaran ditujukan kepada Gubernur pdf 500 KB
Bengkulu c.q. Ketua Tim Pelaksana Seleksi Calon Aparatur
Sipil Negara Pemerintah Provinsi Bengkulu Tahun Anggaran
2021 di Bengkulu (ditulis tangan sendiri dengan pena
bertinta hitam menggunakan huruf KAPITAL, dan sudah
ditandatangani tanpa meterai)
2. Scan Asli KTP atau Surat Keterangan dari Dinas Dukcapil jpg 500 KB
3. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pdf 500 KB
dari BAN-PT/ Pusdiknakes/LAM-PTKes
4. Scan Asli Surat Pernyataan 5 Poin + Surat Pernyataan pdf 999 KB
bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah yang
bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai PNS (diketik sesuai format terlampir,
bermeterai Rp10.000,- dan sudah ditandatangani) dokumen
digabung dalam 1 file
5. Scan Asli Ijazah terakhir sesuai dengan persyaratan pdf 999 KB
Jabatan
6. Scan Asli Transkrip Nilai terakhir sesuai dengan pdf 999 KB
persyaratan Jabatan
7. Pasfoto terbaru (4x6) latar belakang warna merah jpg 300 KB
(mengenakan kemeja putih dan dasi hitam serta jilbab
hitam bagi yang mengenakan)
PERSYARATAN KHUSUS
1. Scan Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter pdf 999 KB
Rumah Sakit Pemerintah dan mencantumkan tinggi
badan (pelamar Polisi Pamong Praja Pemula)
2. Scan Asli STR (seluruh pelamar tenaga kesehatan) pdf 999 KB
3. Scan Asli Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit pdf 999 KB
Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat
disabilitasnya (pelamar penyandang disabilitas)

8. Bagi pelamar penyandang disabilitas juga wajib mencantumkan pada

portal SSCASN link/tautan video (bukan videonya) yang menunjukkan
kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan
yang akan dilamar dengan ketentuan :
a. Media penyimpanan video : Youtube/google drive/dropbox;
b. Durasi video paling singkat : 3 (tiga) menit tanpa batas maksimal.

3
 9. Pastikan dokumen yang diunggah dapat terbaca, kesalahan dalam
mengunggah dokumen dapat mengakibatkan pelamar tidak lulus Seleksi
Administrasi;
10. Cek Resume dan pastikan data tersebut telah terisi dengan lengkap dan
benar lalu akhiri pendaftaran;
11. Cetak Kartu Pendaftaran Akun;
12. Informasi lengkap tentang Petunjuk Pendaftaran SSCASN 2021 dapat
dilihat atau diunduh di laman https://sscasn.bkn.go.id.

E. TAHAPAN SELEKSI
1. Seleksi CPNS terdiri dari :
a. Seleksi Administrasi;
b. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan metode CAT-BKN meliputi :
1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);
2) Tes Intelegensia Umum (TIU); dan
3) Tes Karakteristik Pribadi (TKP).
c. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan metode CAT-BKN.
2. Pelaksanaan Seleksi
a. Titik Lokasi Ujian (SKD dan SKB) bertempat di Gedung LPTIK
Universitas Bengkulu, bagi pelamar yang berdomisili di luar
Provinsi Bengkulu, dapat memilih Titik Lokasi Ujian BKN yang berada
di wilayah tempat tinggal Pelamar sesuai pilihan Lokasi Ujian BKN
yang tersedia pada Portal SSCASN;
b. Penyelenggaraan Seleksi Penerimaan CPNS di lingkungan Pemerintah
Provinsi Bengkulu Tahun Anggaran 2021 dengan metode CAT-BKN
sesuai protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian COVID-19
dilaksanakan sesuai Surat Edaran Kepala BKN Nomor 7 Tahun 2021;
c. Jadwal Pelaksanaan Seleksi
Jadwal Pelaksanaan Seleksi dapat dilihat pelamar pada laman
https://sscasn.bkn.go.id/ dan https://bkd.bengkuluprov.go.id.
3. Ketentuan Kelulusan Peserta Seleksi
a. Kelulusan Seleksi Administrasi
1) Ditentukan dari hasil verifikasi kesesuaian antara dokumen
yang diunggah pelamar pada portal SSCASN dengan persyaratan
pelamaran;
2) Hasil Seleksi Administrasi diumumkan melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ dan
https://bkd.bengkuluprov.go.id;
3) Pelamar yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi mencetak
Kartu Peserta Ujian pada laman https://sscasn.bkn.go.id dan
wajib dibawa beserta KTP pada saat pelaksanaan SKD untuk
diverifikasi oleh panitia;
4) Pelamar yang keberatan terhadap pengumuman hasil Seleksi
Administrasi dapat mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga)
hari sejak diumumkan dan sanggahan diajukan pelamar melalui
SSCASN.
b. Kelulusan SKD ditentukan berdasarkan peringkat terbaik dari
peserta yang memenuhi Nilai Ambang Batas sesuai peraturan
Perundang-undangan yang berlaku;
c. Kelulusan Akhir
1) Ditentukan berdasarkan peringkat terbaik dari hasil pengolahan
integrasi nilai SKD dan nilai SKB;
2) Peserta yang keberatan terhadap pengumuman hasil akhir
seleksi dapat mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga) hari
sejak diumumkan melalui SSCASN.
4
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKASI FORMASI UNIT KERJA PENEMPATAN
1 2 3 4 5

12. TERAMPIL-PERAWAT D-III KEPERAWATAN 5 5 - RSU DR. M. YUNUS BENGKULU

13. TERAMPIL-PRANATA LABORATORIUM D-III ANALIS KESEHATAN/ 2 2 - RSU DR. M. YUNUS BENGKULU
KESEHATAN D-III ANALIS KIMIA
14. TERAMPIL-RADIOGRAFER D-III RADIOLOGI 2 2 - RSU DR. M. YUNUS BENGKULU

II. TENAGA TEKNIS 16 15 1

1. PEMULA-POLISI PAMONG PRAJA SLTA/SMA SEDERAJAT 5 5 - SATUAN POLISI PAMONG PRAJA PROVINSI BENGKULU

2. ANALIS KEPENDUDUKAN DAN S-1/D-IV EKONOMI
PENCATATAN SIPIL MANAJEMEN/ S-1/D-IV
MANAJEMEN
3. ANALIS PERENCANAAN SUMBER DAYA S-1 MANAJEMEN/
MANUSIA APARATUR S-1 ADMINISTRASI/
S-1 PSIKOLOGI
4. PENYULUH KOPERASI S-1/D-IV EKONOMI
MANAJEMEN/ S-1/D-IV
MANAJEMEN
1 1 - DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL PROVINSI
BENGKULU/BIDANG PENGELOLAAN INFORMASI
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DAN PEMANFAATAN
DATA/SEKSI KERJASAMA DAN INOVASI PELAYANAN
1 1 - BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH/BIDANG PENGADAAN,
PEMBERHENTIAN DAN INFORMASI KEPEGAWAIAN/SUB
BIDANG PENGADAAN DAN PEMBERHENTIAN APARATUR
SIPIL NEGARA (ASN)
1 1 - DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH
PROVINSI BENGKULU/BIDANG PEMBERDAYAAN USAHA
KECIL/SEKSI PENINGKATAN KUALITAS KEWIRAUSAHAAN

5. PENYUSUN BAHAN BANTUAN HUKUM S-1/D-IV ILMU HUKUM 1 1 - ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESEJAHTERAAN
RAKYAT/BIRO HUKUM DAN HAM/SUB BAGIAN LITIGASI

6. PENYUSUN BAHAN INFORMASI DAN S-1 ILMU KOMUNIKASI 1 1 - DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN
PUBLIKASI STATISTIK/BIDANG INFORMATIKA DAN KOMUNIKASI
PUBLIK/SEKSI PENGELOLAAN KOMUNIKASI PUBLIK

7. PENYUSUN RISALAH S-1/D-IV MANAJEMEN/ 1 1 - SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

S-1/D-IV EKONOMI MANAJEMEN (DPRD) PROVINSI BENGKULU/BAGIAN PERSIDANGAN DAN
PERUNDANG-UNDANGAN/SUB BAGIAN PERSIDANGAN,
RISALAH DAN PUBLIKASI

7
 CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN CPNS

DITULIS TANGAN SENDIRI HURUF KAPITAL DENGAN TINTA HITAM

.................., ..... ............... 2021

KEPADA
HAL : LAMARAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YTH. GUBERNUR BENGKULU
PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU C.Q. KETUA TIM PELAKSANA SELEKSI CASN
TAHUN ANGGARAN 2021 PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
TAHUN ANGGARAN 2021
DI-
BENGKULU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : .........................................................................................................................
NIK KTP : .........................................................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : .........................................................................................................................
JENIS KELAMIN : .........................................................................................................................
AGAMA : .........................................................................................................................
PENDIDIKAN : .........................................................................................................................
ALAMAT LENGKAP : .........................................................................................................................
: .........................................................................................................................
EMAIL AKTIF : .........................................................................................................................
NOMOR HP DAN/WA : .........................................................................................................................
JENIS FORMASI : .........................................................................................................................
JABATAN YANG DILAMAR : .........................................................................................................................
UNIT PENEMPATAN : .........................................................................................................................

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN UNTUK DITERIMA MENJADI CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI BENGKULU TAHUN ANGGARAN 2021. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA
SAMPAIKAN DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BERIKUT :
1. ...;
2. ...;
3. dst; (SESUAI PERSYARATAN PADA PENGUMUMAN)

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, APABILA DI KEMUDIAN HARI DOKUMEN YANG SAYA SERAHKAN
TIDAK BENAR/TIDAK SESUAI DAN MENYALAHI KETENTUAN YANG BERLAKU, MAKA SAYA SIAP MENERIMA
SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

(................................................)
 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POIN

WAJIB DIKETIK DENGAN KOMPUTER

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
: .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau pegawai Badan Usaha
Milik Daerah);
3. tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak
benar.

................, .... .................. 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000,-

.......................................
 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
PALING SINGKAT SELAMA 10 TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PNS

WAJIB DIKETIK DENGAN KOMPUTER

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
: .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi Bengkulu dan tidak mengajukan

pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil;
2. apabila Saya sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK),
Saya tetap mengajukan pindah, maka dianggap mengundurkan diri.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak
benar.

................, .... .................. 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000,-

.......................................