BUPATI LOMBOK TIMUR

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/3734/KPSDM/2022

TENTANG
PENGADAAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)
TENAGA KESEHATAN FORMASI TAHUN 2022 PEMERINTAH KABUPATEN
LOMBOK TIMUR TAHUN ANGGARAN 2022

Bismillaahirrahmaanirrahiim.
Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2022 tanggal 09 September
2022 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2022 dan Surat Kepala BKN
Nomor : 36563/B/KS.04.01/SD/K/2022 tanggal 3 November 2022 perihal Jadwal
Pelaksanaan Seleksi Penerimaan PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022, Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur membuka kesempatan kepada Warga Negara Republik
Indonesia yang berminat menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara Formasi PPPK Tenaga
Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dengan lowongan
formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja penempatan sebagaimana
tercantum dalam lampiran Pengumuman ini. Adapun ketentuan dan persyaratan
pendaftaran sebagai berikut:

A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia (WNI);
2. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 57 (lima puluh Tujuh)
Tahun (1tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar)
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK/Prajurit TNI/Anggota POLRI/
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang
masih berlaku;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Calon pelamar hanya boleh mendaftar 1 (satu) Instansi dan 1 (satu) formasi
jabatan.
B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Kualifikasi Pendidikan Pelamar Formasi PPPK Tenaga Kesehatan merupakan:
a. Pelamar dengan lulusan perguruan tinggi dalam negeri memiliki ijazah dari
perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi yang terakreditasi pada
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan/atau Pusat Pendidikan
Tenaga Kesehatan/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan
 pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis
pada ijazah.
b. Pelamar dengan lulusan perguruan tinggi luar negeri memiliki ijazah yang telah
disetarakan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang pendidikan, kebudayaan, ilmu pengetahuan, dan teknologi.
2. Pelamar yang dapat melamar sebagai PPPK pada Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan Tahun Anggaran 2022 terdiri dari :
a. Eks Tenaga Kategori II yang terdaftar dalam pangkalan data (database) pada
Badan Kepegawain Negara;
b. Tenaga Kesehatan NonAparatur Sipil Negara yang terdaftar di Sistem Informasi
Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK) Kementerian Kesehatan.
3. Pelamar yang mendaftar pada formasi jenis jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan, wajib melampirkan Surat Tanda Registrasi (STR) bukan Internship
sesuai jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dilamar (linier) yang masih
berlaku pada saat pendaftaran, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang
tertulis pada STR. (bukan surat keterangan bahwa STR dalam proses).
4. Jenis jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan yang tidak mensyaratkan Surat
Tanda Registrasi (STR) terdiri dari : Administrator Kesehatan dan Entomolog
Kesehatan.
5. Bagi Pelamar dengan jenis jabatan fungsional Tenaga Kesehatan sebagaimana
tersebut pada angka 3 (tiga) wajib memiliki pengalaman dihitung dari masa
kerja paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang terampil dan ahli pertama di
bidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar.
6. Bagi Pelamar dengan jenis jabatan fungsional Tenaga Kesehatan sebagaimana
tersebut pada angka 4 (empat) wajib memiliki pengalaman dihitung dari masa
kerja paling singkat 3 (tiga) tahun untuk jenjang terampil dan ahli pertama di
bidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar.
7. Masa Kerja Pelamar sebagaimana tersebut pada angka 5 (lima) dan 6 (enam)
dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh :
a. Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di
puskesmas;
b. Kepala Rumah Sakit / Direktur Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di rumah sakit;
c. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja pejabat pimpinan tinggi pratama;
d. Pejabat Administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di unit
kerja pejabat administrator;
e. Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia bagi pelamar yang
memiliki pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya
nonpemerintahan/yayasan.
8. Pelamar penyandang disabilitas dapat melamar pada pengadaan PPPK dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Pelamar dapat melamar pada jabatan yang diinginkan jika memiliki ijazah
yang kualifikasi pendidikannya sesuai dengan persyaratan jabatan.
b. Pada saat melamar di SSCASN pelamar penyandang disabilitas wajib
menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas
dengan cara :
 Mengunggah dokumen/surat keterangan resmi dari rumah sakit
pemerintah/Puskesmas yang menyatakan jenis dan derajat
kedisabilitasannya.
 Mengunggah link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari
dalam menjalankan aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar.

2
C. UNGGAH DOKUMEN
Pelamar mengunggah dokumen dalam bentuk scan berwarna (menggunakan Alat
Scaner khusus/tidak menggunakan printer atau kamera HP), yang meliputi :
1. Pas Photo terbaru pakaian formal dalam bentuk file JPG dengan size 100-200 KB
ukuran 400 x 600 pixel menggunakan Kemeja Putih, berdasi/Jas hitam dengan
latar belakang warna merah (tidak berkaca mata/tidak menggunakan Peci/tidak
bercadar);
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil dalam bentuk file JPG dengan maksimal size 200
KB;
3. Scan Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan
dibubuhi e-materai Rp. 10.000,- Max Size 800 KB kemudian diupload/unggah,
(contoh format dapat dilihat pada lampiran 3 pengumuman ini);
4. Scan Asli Surat Lamaran ditulis tangan sendiri/diketik dengan menggunakan
Komputer yang ditujukan kepada Bupati Lombok Timur dan ditandatangani di
atas e-meterai Rp.10.000,- dalam bentuk file PDF dengan maksimal size 300 KB
(sesuai dengan format dalam lampiran 2 pengumuman ini);
5. Scan Asli Ijazah dalam bentuk file PDF dengan ukuran file maksimal 800 KB
(Ijazah Profesi bagi Apoteker, Ners, Dokter dan Dokter Gigi serta Ijazah Spesialis
bagi Dokter Spesialis);
6. Scan Asli Transkrip Nilai digabung dan diupload/diunggah menjadi 1 file PDF
dengan bukti Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi bagi yang tidak tercantum pada
ijazah.(Ukuran maksimal 600 KB);
7. Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan berkinerja baik (minimal 2-5
tahun sesuai yang dipersyaratkan) dan ditandatangani oleh pimpinan unit bekerja
(lihat lampiran 4 contoh 1);
8. Scan Asli Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia
minimum 35 tahun telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus
menerus yang ditandatangani oleh kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini dibuktikan dengan melampirkan SK 3
tahun terakhir (tambahan nilai 25%) jika melampirkan (lihat lampiran 4 contoh 2);
9. Scan Asli SK Pengangkatan/Penugasan sebagai Tenaga Kesehatan dari
Kementerian Kesehatan, bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan
pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat (Tambahan nilai 5%) jika ada;
10. Scan Asli Surat Rekomendasi bagi pelamar yang melamar di Faskes Tempat
Bekerja yang ditandatangani oleh Kepala Unit Faskes Pemerintah tempat pelamar
bekerja saat ini (Tambahan Nilai 15%) jika melampirkan (lihat lampiran 4 contoh
3);
11. Scan Asli STR bagi Pelamar Tenaga Kesehatan dalam bentuk file PDF dengan
ukuran file maksimal 800 KB (diperkecualikan bagi formasi jabatan Administrator
Kesehatan dan Entomolog Kesehatan);
12. Scan Asli surat keterangan disabilitas dari dokter rumah sakit
pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya
(untuk pelamar disabilitas);
D. ALUR PENDAFTARAN
D.1.Pendaftaran Online.
Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 03 November 2022 s.d.
18 November 2022, dengan alur sebagai berikut :
1. Pelamar membuat akun pada https://sscasn.bkn.go.id dengan cara :
a. Isi Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Nomor Kartu Keluarga (KK)
atau Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kepala Keluarga pada Kartu
Keluarga (KK);
b. Isi biodata dan kolom lainnya;
c. Unggah Pas Photo berwarna (terbaru) menggunakan pakaian formal
Kemeja Putih berdasi dengan latar belakang warna merah dalam format
JPG;

3
 d. Cetak Kartu Informasi Akun.
2. Pelamar login ke https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK dan
password yang telah didaftarkan;
3. Pelamar mengunggah swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi
Akun untuk dapat melanjutkan ke tahap selanjutnya;
4. Pelamar melengkapi data diri;
5. Pelamar memilih instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
dilanjutkan dengan memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi
pendidikan, lokasi formasi, dan lokasi tes, serta mengisi data lain yang
harus dilengkapi;
6. Pelamar mengunggah dokumen dalam bentuk scan berwarna Pdf sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan (maks 200 kb);
7. Pastikan dokumen yang diunggah dapat terbaca. Kesalahan dalam
mengunggah dokumen dapat mengakibatkan pelamar tidak lulus seleksi
administrasi;
8. Simpan data yang telah dicek pada “form Resume” dan pastikan data
tersebut telah terisi dengan lengkap dan benar;
9. Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2022 untuk digunakan sebagai bukti
telah menyelesaikan proses pendaftaran; dan
10. Hasil cetakan pendaftaran/registrasi online yang telah dicetak agar
ditempelkan 1 (satu) lembar Pas Photo ukuran 3 x 4 cm (photo sesuai
dengan yang diupload pada SSCASN).

D.2. Hal-hal Yang Wajib Diperhatikan Pada Saat Pendaftaran.

1. Ijazah Sementara/Surat Keterangan Lulus/Bukti Yudisium TIDAK
BERLAKU;
2. Pada saat pendaftaran secara online, Pelamar harus membaca dengan
cermat petunjuk pendaftaran online dan mencermati setiap
keterangan/instruksi/pemberitahuan yang muncul di laman pendaftaran
online tersebut;
3. Pelamar PPPK Tenaga Kesehatan wajib memiliki Surat Elektronik (e-mail)
yang masih aktif/berlaku;
4. Untuk melakukan pendaftaran secara online, Calon Pelamar Seleksi PPPK
Tenaga Kesehatan, wajib mempersiapkan NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Calon Pelamar dan Nomor Kartu Keluarga (KK);
5. Apabila Pelamar tidak bisa mendaftar terkait data NIK dan Nomor KK Calon
Pelamar agar menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil sesuai
dengan KTP Pelamar;
6. Pada laman daftar tampilan SSCASN, Pelamar mengisi dan membandingkan
data di KTP dengan data ijazah. Proses pemberkasan CASN menggunakan
data ijazah sebagai data pokok kepegawaian yang terdiri dari nama tanpa
gelar, tempat dan tanggal lahir, pastikan bahwa anda mengisi data tersebut
dengan benar;
7. Semua informasi/data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
berdasarkan dokumen asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka
pelamar dinyatakan gugur dan tidak dapat diproses lebih lanjut serta dapat
dilaporkan kepada pihak yang berwajib;
8. Informasi lengkap tentang petunjuk pendaftaran dapat dilihat di portal
SSCASN (https://sscasn.bkn.go.id);
9. Batas waktu pendaftaran dan unggah dokumen persyaratan pendaftaran
tanggal 18 November 2022 (ditutup pukul 23.59 WITA).

4
E. PELAKSANAAN UJIAN
1. Pelamar yang dinyatakan Lulus Seleksi Administrasi diumumkan melalui situs
https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id atau Facebook : Asn Lombok Timur;
2. Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Administrasi dapat mengikuti Seleksi
Kompetensi menggunakan sistem CAT;
3. Pelamar yang Memenuhi Persyaratan Administrasi dapat mencetak Kartu Tanda
Peserta Ujian (KTPU) sendiri melalui situs online https://sscasn.bkn.go.id;
4. Syarat mengikuti Ujian dengan membawa/memperhatikan :
a. KTP Elektronik Asli/Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik dari Dinas
Dukcapil setempat (Asli);
b. Kartu Tanda Peserta Ujian (KTPU);
5. Apabila peserta ujian tidak membawa persyaratan sebagaimana tersebut angka 4,
peserta tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
6. Pelamar yang akan mengikuti Ujian, wajib memakai pakaian kemeja putih,
celana/rok bahan warna hitam rapi (tidak memakai celana jeans dan sendal);
7. Peserta Ujian datang paling lambat 60 menit sebelum pelaksanaan ujian dimulai;
8. Apabila peserta ujian tidak hadir pada jadwal yang telah ditentukan, peserta
tidak dapat mengikuti ujian dan dinyatakan gugur;
9. Pengumuman dan jadwal ujian dapat dilihat di situs
https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id. atau Facebook : Asn Lombok Timur.

F. TAHAPAN SELEKSI
a. Seleksi Administrasi; dan
b. Seleksi Kompetensi teknis, seleksi kompetensi manajerial, seleksi kompetensi
sosial kultural, dan wawancara.
 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi menggunakan sistem Computer Asisted Test
(CAT) BKN.

G. MATERI TES
1. KOMPETENSI TEKNIS
Pengetahuan, keterampilan, dan sikap/perilaku yang dapat diamati, diukur dan
dikembangkan yang spesifik berkaitan dengan bidang teknis Jabatan.

2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Pengetahuan, keterampilan, dan sikap/perilaku dalam berorganisasi yang dapat
diamati, diukur, dan dikembangkan terkait dengan:
 Integritas
 Kerjasama
 Orientasi pada hasil
 Komunikasi
 Pelayanan publik
 Pengembangan diri dan orang lain
 Pengambilan keputusan
 Mengelola perubahan

3. KOMPETENSI SOSIAL KULTURAL

Pengetahuan, keterampilan, dan sikap/perilaku dalam berinteraksi dengan
masyarakat majemuk dalam hal agama, suku dan budaya, perilaku, wawasan
kebangsaan, etika, nilai-nilai, moral, emosi dan prinsip, dalam peran pemangku
jabatan sebagai perekat bangsa yang terkait dengan:
 Kepekaan terhadap perbedaanbudaya
 Kemampuan berhubungan sosial
 Kepekaan terhadap konflik
 Pengendalian diri
 Empati

5
H. TEMPAT DAN JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI
Tempat dan jadwal pelaksanaan Seleksi Kompetensi akan diinformasikan lebih lanjut
melalui https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id atau Facebook : Asn Lombok
Timur.
I. LAIN-LAIN.

1. Seluruh kegiatan di atas diselenggarakan dengan tetap memperhatikan Protokol

Kesehatan yang berpedoman pada Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor
HK.01.07/MENKES/382/ 2020 Tentang Protokol Kesehatan Bagi Masyarakat di
Tempat dan Fasilitas Umum dalam Rangka Pencegahan dan Pengendalian Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19).
2. Pemerintah Kabupaten Lombok Timur tidak bertanggungjawab atas pungutan
atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Panitia
Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dan Peserta agar tidak
melayani tawaran-tawaran dari pihak-pihak tertentu untuk mempermudah
penerimaan sebagai PPPK Tahun 2022;
3. Panitia Seleksi tidak bertanggungjawab terhadap dokumen unggah yang tidak
dapat dibaca dengan jelas dan/atau data tidak sesuai dengan dokumen yang
diunggah. Hal tersebut dapat mengakibatkan peserta gugur/tidak lulus dan
merupakan kelalaian peserta;
4. Panitia Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
Tahun Anggaran 2022 tidak menerima berkas secara langsung maupun via Pos.
Pemberkasan dilaksanakan setelah Pelamar dinyatakan lulus seleksi PPPK
Tenaga Kesehatan;
5. Pendaftaran yang dilakukan di luar waktu yang telah ditentukan dianggap tidak
sah;
6. Bagi pelamar yang dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) pada seleksi
administrasi, diberikan waktu sanggah maksimal 3 (tiga) hari pasca
pengumuman hasil seleksi administrasi dan Panitia Seleksi PPPK Tenaga
Kesehatan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur diberikan waktu maksimal 7
(tujuh) hari untuk memverifikasi kembali kesesesuaian persyaratan dengan
dokumen yang diunggah pelamar sampai dengan penetapan keputusan sanggah;
7. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat
pendaftaran, pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi PPPK, Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan
status sebagai PPPK;
8. Pelamar yang telah dinyatakan lulus tahap akhir dan diterima, menandatangani
pernyataan tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas di atas e-meterai
10.000;
9. Apabila terdapat pelamar yang telah dinyatakan lulus tahap akhir dan diterima
kemudian mengundurkan diri/kelulusannya dibatalkan, maka Panitia Seleksi
PPPK Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dapat menggantikannya dengan
peserta yang memiliki peringkat terbaik dibawahnya berdasarkan hasil
keputusan rapat setelah mendapatkan persetujuan Panitia Seleksi Nasional
(Panselnas);
10. Penerimaan PPPK, tidak dipungut biaya;
11. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir, namun
terdapat kekeliruan pada formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja
penempatan yang tidak sesuai dengan nomenklatur jabatan dan lain-lain yang
menyebabkan tidak bisa diproses NIP, maka Panitia seleksi dapat membatalkan
kelulusan yang bersangkutan;
12. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan segera
diumumkan melalui portal https://sscasn.bkn.go.id dan
https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id atau Facebook : Asn Lombok Timur;

6
 13. Bagi Pelamar yang tidak lengkap salah satu kelengkapan/dokumen dalam
pendaftaran PPPK (diunggah), maka Panitia berhak menggugurkan pelamar pada
proses seleksi administrasi;
14. Pengumuman Penerimaan PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok
Timur Tahun Anggaran 2022 dapat dilihat pada :
a. Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Lombok Timur di Jalan MT. Haryono No. 15 Selong;
b. Media sosial Facebook : Asn Lombok Timur;
c. Diakses melalui Website : https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id
15. Informasi resmi terkait dengan Seleksi Penerimaan PPPK Tahun Anggaran 2022
dapat dilihat melalui situs : https://sscasn.bkn.go.id dan
https://bkpsdm.lomboktimurkab.go.id Pelayanan informasi terkait
pelaksanaan Penerimaan Calon PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Timur Tahun Anggaran 2022 dapat menghubungi :
a. Help Desk Seleksi PPPK 2022 Kabupaten Lombok Timur pada Kantor
BKPSDM Kabupaten Lombok Timur, Jalan MT. Haryono No. 15 Selong, Telp.
0376 - 21091;
b. Hand Phone No. : 085934811113 (hanya menerima Telpon pada hari Senin
s.d. Jumat pukul 08.00 s.d 16.00 WITA;
c. E-mail : sekretariatkpsdm@gmail.com
16. Hal-hal yang belum dimuat dalam pengumuman ini akan diinformasikan lebih
lanjut;
17. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan PPPK di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur Tahun 2022 bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu
gugat.

Wabillahitaufik Walhidayah,
Wassalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Ditetapkan di Selong
Pada tanggal : 3 November 2022

BUPATI LOMBOK TIMUR,

ttd

M. SUKIMAN AZMY

7
JADWAL SELEKSI PENERIMAAN PPPK TENAGA KESEHATAN TAHUN 2022

NO KEGIATAN JADWAL

1 Pengumuman Seleksi 3 s.d 17 November 2022

2 Pendaftaran Seleksi 3 s.d 18 November 2022
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 19 s.d 20 November 2022
4 Masa Sanggah 20 s.d 22 November 2022
5 Jawab Sanggah 20 s.d 23 November 2022
6 Pengumuman Pasca Sanggah 24 November 2022
7 Penarikan data final 25 s.d 26 November 2022
8 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 27 s.d 28 November 2022
Pengumuman Daftar Peserta, Waktu, dan Tempat
9 29 s.d 30 November 2022
Seleksi
10 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 1 s.d 15 Desember 2022
11 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 6 s.d 17 Desember 2022
12 Pengumuman Kelulusan 18 s.d 19 Desember 2022
13 Masa Sanggah 19 s.d 21 Desember 2022
14 Jawab Sanggah 19 s.d 23 Desember 2022
15 Pengumuman Kelulusan Pasca Sanggah 26 s.d 27 Desember 2022
16 Pengisian DRH NI PPPK 28 Desember 2022 s.d 17 Januari 2023
17 Usul Penetapan NI PPPK 10 s.d 31 Januari 2023

8
Lampiran I
Pengumuman
Nomor : 800/ 3734 /KPSDM/2022
Tanggal : 3 Oktober 2022
ALOKASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
PPPK
TENAGA KESEHATAN 255
1 AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR S1 Kesehatan Masyarakat / D4 Manajemen Informasi 3 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR
KESEHATAN Kesehatan / D4 Promosi Kesehatan / D4 Keselamatan
dan Kesehatan Kerja / S1/D4 Rekam Medis /
S1 Psikologi peminatan Psikologi Klinis.

2 AHLI PERTAMA - APOTEKER Profesi Apoteker

1 PUSKESMAS RENSING

1 PUSKESMAS MONTONG BETOK

1 PUSKESMAS TERARA

1 UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA

1 PUSKESMAS SUKARAJA

2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 PUSKESMAS MASBAGIK BARU

1 PUSKESMAS WANASABA

1 PUSKESMAS PRINGGASELA UTAMA

1 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR

1 RSUD PATUH KARYA

1 PUSKESMAS SUELA

1 PUSKESMAS KALIJAGA

1 RSUD LOMBOK TIMUR

3 AHLI PERTAMA - BIDAN Profesi Bidan / D-IV Kebidanan 2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 RSUD LOMBOK TIMUR

4 AHLI PERTAMA - DOKTER Profesi Dokter 1 PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK

2 PUSKESMAS SEMBALUN

2 PUSKESMAS TERARA

1 PUSKESMAS MASBAGIK

1 PUSKESMAS KERONGKONG

1 PUSKESMAS BELANTING

1 PUSKESMAS PRINGGASELA UTAMA

1 PUSKESMAS SURALAGA

1 PUSKESMAS SUKARAJA

2 PUSKESMAS JEROWARU

1 PUSKESMAS LEPAK

1 PUSKESMAS RENSING

1 PUSKESMAS SAKRA

1 PUSKESMAS AIKMEL UTARA

1 PUSKESMAS RARANG

1 PUSKESMAS KARANG BARU

2 RSUD LOMBOK TIMUR

2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

2 RSUD PATUH KARYA

1 PUSKESMAS KERUAK

2 PUSKESMAS KOTARAJA

Page 1
 ALOKASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
PPPK
2 PUSKESMAS SIKUR

1 PUSKESMAS MONTONG BETOK

1 PUSKESMAS KALIJAGA

1 PUSKESMAS WANASABA
5 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI Profesi Dokter Gigi 1 PUSKESMAS DASAN LEKONG

1 PUSKESMAS SELONG

1 PUSKESMAS SUELA

1 UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA

1 PUSKESMAS LENDANG NANGKA

6 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS Profesi Dokter Spesialis Anak 1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
ANAK
1 RSUD LOMBOK TIMUR

7 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS Profesi Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensip 1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
1 RSUD LOMBOK TIMUR

1 RSUD PATUH KARYA

8 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS Profesi Dokter Spesialis Bedah
1 RSUD PATUH KARYA
BEDAH
1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 RSUD LOMBOK TIMUR

9 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS Profesi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
1 RSUD LOMBOK TIMUR
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 RSUD PATUH KARYA

AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS

10 Profesi Dokter Spesialis Patologi 1 RSUD PATUH KARYA
PATOLOGI KLINIK
11 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS Profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam
1 RSUD LOMBOK TIMUR
PENYAKIT DALAM
1 RSUD PATUH KARYA
12 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS Profesi Dokter Spesialis Radiologi
1 RSUD LOMBOK TIMUR
RADIOLOGI
1 RSUD PATUH KARYA

AHLI PERTAMA - EPIDEMOLOG S-1 Kesehatan Masyarakat Peminatan Epidemiologi / S-2

13 Epidemiologi 2 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR
KESEHATAN
14 AHLI PERTAMA - FISIOTERAPIS Profesi Fisioterapis / D-IV Fisioterapi 1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 RSUD PATUH KARYA

15 AHLI PERTAMA - NUTRISIONIS S1 Gizi / D4 Gizi / S1 Gizi dan Dietetika / 2 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR
D4 Gizi dan Dietetika / Profesi Diestisien
1 RSUD LOMBOK TIMUR
S1 Kesehatan Masyarakat peminatan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja / S1 Keselamatan dan
Kesehatan Kerja / D4 Keselamatan dan Kesehatan Kerja /
AHLI PERTAMA - PEMBIMBING
16 D4 Hyperkes Ilmu Kesehatan dan Keselamatan Kerja / D4 1 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR
KESEHATAN KERJA
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja / S2 Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
17 AHLI PERTAMA - PENATA ANESTESI D4 Penata Anestesi /D4 Keperawatan Anestesiolog/ D4
1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG
Keperawatan Anestesi/Reanimasi/ D4
Keperawatan dengan kompetensi unggulan Keperawatan
Anestesi/D4 Perawat yang memiliki sertifikat pelatihan
anestesi sebelum tahun 2016/ Ners yang memiliki 1 RSUD LOMBOK TIMUR
sertifikat pelatihan anestesi sebelum tahun 2016.

18 AHLI PERTAMA - PERAWAT Profesi Ners 2 RSUD PATUH KARYA

2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 RSUD LOMBOK TIMUR

1 PUSKESMAS WANASABA
19 AHLI PERTAMA - PRANATA D4 Analis Kesehatan / Teknologi 1 RSUD PATUH KARYA
LABORATORIUM KESEHATAN Laboratorium Medis
1 RSUD LOMBOK TIMUR

1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

Page 2
 ALOKASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
PPPK
20 AHLI PERTAMA - SANITARIAN S1 / D4 Kesehatan Lingkungan/ Sanitasi Lingkungan/
Sanitasi, S1 / D4 Kesehatan Masyarakat (Peminatan/ 1 RSUD LOMBOK TIMUR
Jurusan Kesehatan Lingkungan/
Sanitasi Lingkungan 3 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR
21 AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI D4 Promosi Kesehatan 1 PUSKESMAS TERARA
KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU S1 Kesehatan Masyarakat (peminatan Promosi
Kesehatan dan Ilmu Perilaku) 1 PUSKESMAS KORLEKO

1 PUSKESMAS SELONG

1 PUSKESMAS SIKUR

1 PUSKESMAS SUKARAJA

1 PUSKESMAS KERUAK

1 PUSKESMAS DENGGEN

1 PUSKESMAS RENSING

1 UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA

1 PUSKESMAS PRINGGASELA UTAMA

1 PUSKESMAS KOTARAJA

1 PUSKESMAS BATUYANG

1 PUSKESMAS KALIJAGA

1 PUSKESMAS AIKMEL

1 PUSKESMAS LABUHAN HAJI

1 PUSKESMAS LENEK

5 DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TIMUR

1 PUSKESMAS AIKMEL UTARA

1 PUSKESMAS WANASABA

1 PUSKESMAS LENDANG NANGKA

1 PUSKESMAS MONTONG BETOK

22 TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D3 Farmasi 1 PUSKESMAS KERUAK

1 PUSKESMAS SUELA

1 RSUD LOMBOK TIMUR

1 PUSKESMAS DASAN LEKONG

1 PUSKESMAS MASBAGIK

1 PUSKESMAS LENDANG NANGKA

1 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

1 PUSKESMAS SELONG

1 RSUD PATUH KARYA

1 PUSKESMAS KERONGKONG
23 TERAMPIL - BIDAN D3 Kebidanan 2 PUSKESMAS SEMBALUN

1 PUSKESMAS SAMBELIA

2 PUSKESMAS PRINGGASELA UTAMA

2 PUSKESMAS LEPAK

2 PUSKESMAS SUKARAJA

1 RSUD LOMBOK TIMUR

2 UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA

3 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

2 PUSKESMAS BELANTING

1 RSUD PATUH KARYA

1 PUSKESMAS SURALAGA

1 PUSKESMAS KORLEKO

Page 3
 ALOKASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
PPPK
24 TERAMPIL - NUTRISIONIS D3 Gizi 1 PUSKESMAS LENDANG NANGKA

1 UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA

1 PUSKESMAS SUKARAJA

1 PUSKESMAS RENSING

2 PUSKESMAS JEROWARU

1 PUSKESMAS KERUAK

1 PUSKESMAS SEMBALUN

1 PUSKESMAS MONTONG BETOK

1 PUSKESMAS PRINGGASELA UTAMA

2 PUSKESMAS KALIJAGA

1 PUSKESMAS AIKMEL

1 PUSKESMAS LENEK

2 PUSKESMAS BELANTING

1 RSUD PATUH KARYA

25 TERAMPIL - PERAWAT D3 Keperawatan
2 PUSKESMAS JEROWARU

1 PUSKESMAS SAMBELIA

1 PUSKESMAS DASAN LEKONG

2 PUSKESMAS PRINGGASELA UTAMA

2 RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG

2 PUSKESMAS AIKMEL UTARA

2 UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA

2 PUSKESMAS LENEK

1 PUSKESMAS SURALAGA

2 PUSKESMAS MASBAGIK

2 PUSKESMAS BELANTING

2 PUSKESMAS KARANG BARU

2 PUSKESMAS WANASABA

2 PUSKESMAS RARANG

2 RSUD PATUH KARYA

2 PUSKESMAS MASBAGIK BARU

2 PUSKESMAS SUKARAJA

1 RSUD LOMBOK TIMUR

1 PUSKESMAS SEMBALUN
26 TERAMPIL - PEREKAM MEDIS D3 Rekam Medis dan Informasi 1 PUSKESMAS AIKMEL
Kesehatan
1 RSUD LOMBOK TIMUR

1 PUSKESMAS MASBAGIK

1 PUSKESMAS RENSING

1 PUSKESMAS JEROWARU

1 RSUD DR R. SOEDJONO SELONG

1 PUSKESMAS SAKRA

1 RSUD PATUH KARYA

27 TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM D3 Analis Kesehatan / Teknologi 1 PUSKESMAS BELANTING
KESEHATAN Laboratorium Medis
1 RSUD PATUH KARYA

1 PUSKESMAS DASAN LEKONG

1 PUSKESMAS TERARA

Page 4
 ALOKASI
NO JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
PPPK
1 PUSKESMAS LEPAK

1 PUSKESMAS MASBAGIK

1 UPT BLUD PUSKESMAS PRNGGASELA

1 RSUD DR R. SOEDJONO SELONG

1 RSUD LOMBOK TIMUR

1 PUSKESMAS SAMBELIA

1 PUSKESMAS KERONGKONG

1 PUSKESMAS PRINGGASELA UTAMA

1 PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK

1 PUSKESMAS MASBAGIK BARU

1 PUSKESMAS MONTONG BETOK

1 PUSKESMAS SEMBALUN

1 PUSKESMAS LABUHAN HAJI

28 TERAMPIL - SANITARIAN D3 Kesehatan Lingkungan/ Sanitasi 1 PUSKESMAS MASBAGIK BARU

1 PUSKESMAS SAMBELIA

2 PUSKESMAS AIKMEL UTARA

2 PUSKESMAS BELANTING

1 PUSKESMAS LEPAK

1 PUSKESMAS KARANG BARU

2 PUSKESMAS DENGGEN

1 PUSKESMAS SIKUR

1 PUSKESMAS SELONG

1 PUSKESMAS KORLEKO

2 UPT BLUD PUSKESMAS PRNGGASELA

2 PUSKESMAS SEMBALUN
29 TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS D3 Teknik Elektromedik / Teknologi
1 PUSKESMAS RENSING
Elektromedis
1 RSUD DR R. SOEDJONO SELONG
30 TERAMPIL - TERAPIS GIGI DAN MULUT D3 Keperawatan Gigi/ Kesehatan
1 PUSKESMAS SEMBALUN
Gigi/Terapis Gigi dan Mulut
1 PUSKESMAS KOTARAJA

1 PUSKESMAS LEPAK

1 PUSKESMAS SIKUR

1 PUSKESMAS SURALAGA

1 PUSKESMAS SUKARAJA

1 PUSKESMAS SAMBELIA

BUPATI LOMBOK TIMUR,

ttd.

M. SUKIMAN AZMY

Page 5
Lampiran 2 : Contoh Format Surat Lamaran (ditulis tangan sendiri/diketik dengan menggunakan
Komputer)

Selong, ……, ………….. 2022

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI LOMBOK TIMUR
di _
SELONG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : ........................................................................................................

- NIK : ........................................................................................................

- Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................................

- Pendidikan / Tahun Lulus : ........................................................................................................

- Agama : ........................................................................................................

- Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*

- Alamat : ........................................................................................................

........................................................................................................

- No. Telepon/HP : ........................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam :
Jabatan : ...........................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ...........................................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ...........................................................................................................................
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Scan Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah;
2. Scan Asli Surat Lamaran;
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli / Surat Keterangan asli;
4. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin yag sudah ditandatangani di atas e-materai Rp.10000,-;
5. Scan Ijazah asli;
6. Scan Transkrip nilai asli dan Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi;
7. Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan berkinerja baik dari pimpinan unit bekerja;
8. Scan Asli Surat Rekomendasi/Surat Keterangan telah bekerja secara terus menerus paling singkat
3 (tiga) tahun yang ditandatangani oleh kepala unit Faskes; *)
9. Scan Asli SK Pengangkatan/Penugasan sebagai Tenaga Kesehatan dari Kementerian Kesehatan;*)
10. Scan Asli Surat Rekomendasi dari Faskes Tempat Bekerja; *)
11. Scan Asli STR;
12. Scan Asli surat keterangan disabilitas dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
jenis dan derajat kedisabilitasan (khusus untuk pelamar disabilitas).

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Hormat saya,
e-Meterai
Rp. 10.000

...............................................
Keterangan :
- *) jika melampirkan
- Ukuran kertas menggunakan A4
Lampiran 3 : Format Surat Pernyataan 5 Poin (ditulis tangan sendiri/diketik dengan menggunakan
Komputer)

ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota /pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur,

Yang membuat pernyataan,

e-Materai
Rp. 10000,-

...........................................
Ket:

Ukuran kertas menggunakan A4

2
 Lampiran 4 Contoh 1: Surat Keterangan Pengalaman Kerja

KOP INSTANSI/UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan tugas sebagai …………………. Selama …… tahun ….. bulan,

terhitung mulai tanggal ……………… sampai dengan tanggal …………………. dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, …………………2022

NamaJabatan,

(TTD)
e-Meterai Stempel
Rp.10.000,- unit kerja

(NamaPejabat)
Nip. ……………

Keterangan:
- Surat ini merupakan syarat Wajib
- Ditandatangani oleh Pimpinan tempat berkerja saat ini (Kepala Puskesmas / Kepala
RS / Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama / Pejabat Administrator / Direktur / Kepala
Divisi yang membidangi Sumber Daya manusia.

3
Lampiran 4 contoh 2 : Format Surat Keterangan Pengalaman Kerja Bagi Pelamar
Jabatan Fungsional Kesehatan Yang Berusia 35 Tahun Ke
Atas Dengan Memiliki Masa Kerja Paling Sedikit 3 Tahun
Secara Terus Menerus Serta Melamar Di Fasilitas Kesehatan
Tempat Bekerja Saat Ini

>>>>> KOP SURAT (INSTANSI/UNIT KERJA) <<<<<

FORMAT SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR
JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS
DENGAN MEMILIKI MASA KERJA PALING SEDIKIT 3 TAHUN SECARA TERUS
MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA
SAAT INI
Nomor : ………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai ……………………… selama ……. Tahun ……..
bulan secara terus menerus, mulai terhitung tanggal ………. Bulan……. Tahun
……. Sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………., …… ……….. 2022

Kepala OPD/Direktur/Kapus

Stempe
l Unit
Kerja ttd

Nama Lengkap

Ket.
1. Bagi jabatan fungsional kesehatan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit/Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrasi/Direktur/Kepala divisi yang membidangi sumber daya
manusia.
2. Surat keterangan ini dibuktikan dengan melampirkan SK 3 tahun terakhir yang di scan menjadi 1 file pdf.

4
 Lampiran 4 Contoh 3: Surat Keterangan bagi yang melamar pada lokasi bekerja saat ini.

KOP INSTANSI/UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Masih melaksanakan tugas sebagai ………………. di ……………………… dan yang

bersangkutan melamar sebagai ……………….. di …………….. sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, …………………2022

NamaJabatan,
Stempe
l Unit (TTD)
Kerja
(NamaPejabat)
Nip. ……………

Keterangan:
- Surat ini untuk mendapatkan nilai afirmasi/tambahan bagi pelamar yang melamar
di lokasi tempat bekerja saat ini
- Ditandatangani oleh Pimpinan tempat bekerja saat ini (Kepala Puskesmas / Kepala
RS / Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama / Pejabat Administrator / Direktur / Kepala
Divisi yang membidangi Sumber Daya manusia.