BUPATI SIMEULUE

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/ 2638 /2022
TENTANG
PELAKSANAAN SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA (PPPK) TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN SIMEULUE TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor: 634 Tahun 2022 perihal Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Simeulue Tahun Anggaran 2022, maka Pemerintah Kabupaten Simeulue akan
melaksanakan Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Lampiran Formasi Penetapan Kebutuhan PPPK Tenaga Kesehatan Teknis

Pemerintah Kabupaten Simeulue Tahun 2022;
2. Tenaga Kesehatan merupakan Eks Tenaga Honorer Kategori II yang
terdaftar dalam database pada Badan Kepegawaian Negara; atau
3. Tenaga Kesehatan Non Aparatur Sipil Negara yang terdaftar di SISDMK
(Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan) Kementerian
Kesehatan dengan data yang digunakan cut off terdata sampai dengan
(paling lambat) tanggal 1 April 2022.
4. Ketentuan lainnya dapat dilihat pada https://sscasn.bkn.go.id/faqNakes

I. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2021 Tentang Pengadaan
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional;
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 634 Tahun 2022 perihal Penetapan
Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Simeulue Tahun Anggaran 2022;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesi Nomor 968 Tahun 2022 Tentang Mekanisme
Seleksi PPPK Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Nomor: HK.
01.03/F/2268/2022 Tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Verifikasi
Penambahan Nilai Seleksi Kompetensi Teknis PPPK untuk Jabatan
Fungsional Kesehatan pada Instansi Pusat dan Daerah Tahun 2022.

Ketentuan tersebut di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

Pengumuman ini. Seluruh peserta WAJIB MEMBACA dan MEMPEDOMANI
ketentuan dalam aturan dimaksud. Adapun ketentuan dan/atau aturan
khusus selama tidak bertentangan dengan ketentuan tersebut di atas akan
diatur lebih lanjut dalam pengumuman ini dan hanya berlaku di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Simeulue

1
II. KATEGORI DAN PERSYARATAN PELAMAR
A. Persyaratan Umum
1. Warga Negara Indonesia;
2. usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu)
tahun sebelum batas usia tertentu pada jabatan yang akan dilamar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;
8. Wajib memiliki pengalama kerja dengan ketentuan:
a. Bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional yang mensyaratkan
Surat Tanda Registrasi (STR) wajib memiliki pengalaman dihitung
dari masa kerja paling singkat 2 (dua) tahun untuk jenjang
terampil dan pertama sesuai dengan jabatan yang dilamar;
b. Bagi pelamar pada jenis jabatan fungsional yang Tidak
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) wajib memiliki
pengalaman dihitung dari masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun
untuk jenjang terampil dan pertama sesuai dengan jabatan yang
dilamar.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Simeulue;
10. Pelamar yang telah diangkat menjadi PPPK tidak diperkenankan
mengundurkan diri;

B. Persyaratan Khusus
1. Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI bukan STR Internship yang masih
berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar,
dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR.
2. Persyaratan STR sebagaimana dimaksud pada angka (1), dikecualikan
bagi Pelamar PPPK pada formasi jabatan fungsional ahli pertama-
administrator kesehatan.

III. DOKUMEN YANG DIUNGGAH

Pelamar PPPK Tenaga Kesehatan mengunggah dokumen dalam bentuk scan,
yang meliputi:
1. Swafoto / Selfie;
2. Asli kartu tanda penduduk elektronik (e-KTP) / Surat Keterangan
(suket) yang oleh pejabat yang berwenang dimana KTP diterbitkan;
3. Pas Foto terbaru Pakaian Formal dengan Latar Belakang Merah; (bagi
yang menggunakan cadar harap dibuka pada saat unggah foto);
4. Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam atau diketik yang
ditujukan kepada Bupati Simeulue yang sudah ditandatangani dan
dibubuhi e-meterai Rp.10.000 (format terlampir);
5. Ijazah asli (bukan yang dilegalisir);

2
 6. Transkrip Nilai asli (bukan yang dilegalisir);
7. STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat
pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan tanggal
masa berlaku yang tertulis dalam STR;
8. Surat Pernyataan 5 (lima) poin; (dibubuhi e-meterai Rp.10.000 format
terlampir)
9. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen; (dibubuhi e-meterai
Rp.10.000 format terlampir)
10. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai
dengan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian
Kesehatan Nomor HK.01.03/F/2268/2022 lampiran IV (Formulir I)
yang telah dibubuhi e-materai Rp.10.000 dan ditandatangani oleh :
a) Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di Puskesmas;
b) Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di Rumah Sakit;
c) Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja di unit kerja Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama;
d) Pejabat administrator bagi pelamar yang memiliki pengalaman
kerja di unit kerja administrator; atau
e) Kepala devisi yang membidangi sumber daya manusia bagi
pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada perusahaan
swasta / lembaga swadaya non pemerintahan/yayasan.
11. SK Penugasan dan Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang
sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja secara terus-
menerus hingga saat ini (pada saat melamar) paling sedikit 3 (tiga)
tahun yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.
*(jika memiliki)
a) Format terlampir surat rekomendasi sesuai Peraturan Direktur
Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor
HK.01.03/F/2268/2022 lampiran IV (Formulir II);
b) SK penugasan/pengangkatan dan surat rekomendasi
digabung menjadi 1 (satu) saat unggah dokumen.
12. Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh
Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat
pelamar bekerja saat ini. *(jika memiliki) format terlampir sesuai
Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian
Kesehatan Nomor HK.01.03/F/2268/2022 lampiran IV (Formulir III).
13. SK Penugasan Asli dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang
sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian pelayanan
kesehatan masyarakat. *(jika memiliki).

IV. TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI

1. Seleksi PPPK Kesehatan
Tahapan Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan
Fungsional Kesehatan meliputi:
a) Seleksi Administrasi; dan
b) Seleksi Kompetensi yang terdiri dari seleksi kompetensi teknis,
seleksi kompetensi manajerial, seleksi kompetensi sosio cultural, dan
wawancara dilaksanakan dengan menggunakan sistem Computer
Assisted Test (CAT) Badan Kepegawaian Negara dengan dukungan
sarana dan prasara dari Kementerian Kesehatan.

3
 2. Pelaksanaan Seleksi Kompetensi
1) Titik lokasi Seleksi Kompetensi PPPK JF Kesehatan diagendakan
dilaksanakan di Poltekes Kemenkes Meulaboh, Aceh Barat.
2) Jadwal Pelaksanaan

No Kegiatan Tanggal Pelaksanaan

1 Pengumuman Seleksi 31 Oktober s/d 13 November 2022

2 Pendaftaran Seleksi 31 Oktober s/d 13 November 2022
Pengumuman Hasil Seleksi
3 16 November 2022
Administrasi
4 Masa Sanggah 16 s/d 18 November 2022
5 Jawab Sanggah 16 s/d 20 November 2022

6 Pengumuman Pasca Sanggah 25 November 2022

29 November s/d 13 Desember
7 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi
2022
8 Pengumuman kelulusan 16 s/d 17 Desember 2022
9 Masa Sanggah 16 s/d 18 Desember 2022
10 Jawab Sanggah 16 s/d 20 Desember 2022
Pengumuman Kelulusan Pasca
11 21 Desember 2022
Sanggah
22 Desember 2022 s/d 14 Januari
12 Pengisian DRH NI PPPK
2023
13 Usul Penetapan NI PPPK 10 s/d 31 Januari 2023

1. Jadwal masih bersifat sementara.

2. Jadwal pelaksanaan dapat berubah sewaktu-waktu dan akan
diumumkan kemudian.

V. PENAMBAHAN NILAI
Penambahan nilai kompetensi teknis diberikan bagi pelamar PPPK JF Kesehatan yang
telah memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. 35% (tiga puluh lima persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi
yaitu sebesar 158 (seratus lima puluh delapan), bagi pelamar PPPK JF
Kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan dengan kriteria terpencil
dan sangat terpencil sesuai registrasi Semester I dan Semester II Tahun
2021;
b. 25% (dua puluh lima persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi
yaitu sebesar 113 (seratus tiga belas), bagi pelamar PPPK JF Kesehatan
yang:
a) berusia 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
b) berstatus sebagai nakes Non ASN;
c) memiliki masa kerja paling singkat 3 (tiga) tahun secara terus
menerus; dan
d) melamar pada fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini.
c. 15% (lima belas persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu
sebesar 68 (enam puluh delapan), bagi pelamar PPPK JF Kesehatan yang:
a) berstatus sebagai nakes Non ASN; dan
b) melamar pada fasilitas kesehatan tempat bekerja saat ini.
d. 10% (sepuluh persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu
sebesar 45 (empat puluh lima), bagi penyandang disabilitas yang sudah
diverifikasi jenis dan derajat kedisabilitasannya sesuai dengan jabatan

4
 yang dilamar; dan
e. 5% (lima persen) dari nilai kompetensi teknis paling tinggi yaitu sebesar
23 (dua puluh tiga), bagi pelamar yang sedang dan/atau telah
melaksanakan pengabdian berupa salah satu pelayanan kesehatan
masyarakat melalui penugasan dari Kementerian Kesehatan sebagai
berikut:
a) Penugasan Khusus di DTPK (Pensus DTPK);
b) Pegawai Tidak Tetap (PTT Pusat);
c) Nusantara Sehat Individu (NSI);
d) Nusantara Sehat berbasis Tim (NST); atau
e) Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/ Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS)

VI. KETENTUAN LAIN

1. Mengunduh buku petunjuk panduan pendaftaran pada laman:

https://loker.bkn.go.id/index.php/s/bneHXBonnY29cez dan Membaca
serta memahaminya.
2. Pemerintah Kabupaten Simeulue tidak bertanggung jawab atas
pungutan atau tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang
mengatasnamakan Panitia Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022,
sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun
2022;
3. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu
(calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap
tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau
dalam bentuk lain;
4. Informasi resmi yang terkait dengan Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan
Tahun 2022 dapat dilihat melalui laman http://sscasn.bkn.go.id, dan
https://bkpsdm.simeuluekab.go.id atau Pengumuman tertulis dari
Panitia Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022;
5. Para calon pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut pada
poin 4 (empat) untuk melihat pengumuman-pengumuman penting
lainnya;
6. Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar
dan di kemudian hari diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran,
seleksi, maupun setelah diangkat menjadi PPPK Tenaga Kesehatan,
maka Pemerintah Kabupaten Simeulue berhak menggugurkan kelulusan
tersebut dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK
Tenaga Kesehatan, menuntut ganti rugi atas kerugian Negara yang
terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut, dan melaporkan
sebagai tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan
keterangan palsu;
7. Untuk mengikuti seluruh seleksi Pengadaan PPPK Tenaga Kesehatan
Tahun 2022, para peserta TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun;
8. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Tenaga Kesehatan Tahun
2022 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak;
9. Apabila ada perubahan jadwal pendaftaran dan hal-hal lainnya, akan
diumumkan melalui Portal SSCASN Tahun 2022 http://sscasn.bkn,go.id;

5
 10. Pelayanan dan penjelasan informasi serta pengaduan terkait
pelaksanaan seleksi PPPK T e n a g a K e s e h a t a n Pemerintah Kabupaten
Simeulue Tahun 2022 dapat menghubungi:
a. Helpdesk : https://bkpsdm.simeuluekab.go.id
b. Instagram : bkpsdmkabsimeulue.aceh
c. Facebook : Bkpsdm Simeulue
d. Website : https://bkpsdm.simeuluekab.go.id

Demikian pengumuman ini kami sampaikan dan terima kasih.

Dikeluarkan di : Sinabang
Pada Tanggal : 31 Oktober 2022

Pj. BUPATI SIMEULUE,

AHMADLYAH, SH

6
 Simeulue, Oktober 2022

Kepada yth.
Perihal : Permohonan lamaran PPPK Bapak Bupati Simeulue
Tenaga Kesehatan an. Ayu Sri dara di –
Sinabang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu Sri dara
Tempat / tgl.lahir : Simeulue, 11 Januari 1992
Alamat : Jl. Tgk. Diujung no. 105 Sinabang
Telepon / Hp : 0821 6764 ****
E-mail : ayu_sri@yahoo.com
Jabatan yang dilamar : Terampil – Perawat
Unit Kerja Penempatan : Puskesman Teupah Selatan
Pendidikan : D-III Keperawatan

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Simeulue Tahun 2022, dengan
kelengkapan persyaratan administrasi yang diunggah secara elektronik
sebagai berikut :
a. Asli ijazah;
b. Asli Transkrip nilai;
c. Asli kartu tanda penduduk elektronik (e-KTP) / Surat Keterangan
(suket) yang oleh pejabat yang berwenang dimana KTP diterbitkan;
d. Asli surat tanda registrasi (STR) bagi tenaga Kesehatan (bukan STR
intersip);
e. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah
f. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dan Surat Pernyataan Keabsahan
Dokumen;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan bapak

diucapkan terima kasih.

e Materai Yang memohon,

Rp. 10.000 ttd
Ayu Sri dara

CATATAN :
Semua dokumen bermaterai wajib dibubuhi e-
materai.

7
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

…………., ………………2022
Yang membuat pernyataan,
e Materai

Rp. 10.000
ttd

Nama Lengkap

8
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DIGITAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………….
Alamat : …………………………….
No. Handphone : …………………………….

Dengan ini Saya bersedia menyampaikan seluruh Dokumen Digital sesuai

dengan persyaratan Panitia Seleksi PPPK Tenaga Kesehatan Formasi Tahun
2022 dan menyatakan bahwa sesungguhnya semua Dokumen yang saya
unggah ke dalam aplikasi Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara adalah
benar.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan Dokumen Digital ini
saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sinabang,......................2022
Yang membuat pernyataan,
e Materai
ttd
Rp. 10.000

Nama Lengkap

9
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA1)

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………………… selama …… tahun

…….. bulan, terhitung mulai tanggal ………………….. sampai dengan tanggal
………………….. dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2022

Jabatan …………….. 2)
e Materai
Stempel
ttd
Rp. 10.000 Unit ttd
Kerja

Nama

1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia

10
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KEATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS
MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITASI KESEHATAN TEMPAT
BEKERJA SAAT INI
Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :
Alamat Kantor :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir :
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………………… selama …… tahun

…….. bulan, secara terus menerus, terhitung mulai tanggal …………bulan ………..
tahun …… sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2022

Jabatan …………….. 1)

Stempel
Unit ttd
Kerja

Nama*

*) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi sumber
daya manusia
11
CONTOH SURAT PENUGASAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN

12
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG SAAT INI
BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR
DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Tempat & tangal lahir ::
Usia :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Masih melaksanakan tugas sebagai ………………………………… di ………………………

dan yang bersangkutan melamar sebagai …………………… di ………………
sampai dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2022

Jabatan …………….. 1)

Stempel
Unit ttd
Kerja

Nama*

*) Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas /Kepala Rumah Sakit
/Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat Administrator /Direktur /Kepala Divisi yang membidangi
sumber daya manusia

13
FORMAT SURAT KETERANGAN PENYANDANG DISABILITAS
KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama :
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan *)

Umur :

NIK :

Ada Disabilitas : Ya / Tidak *)

Lokasi Disabilitas :

- Susunan syaraf pusat;

Sebutkan ________________
- Organ Penginderaan;
Sebutkan ________________
- Extremitas atas kanan/kiri/keduanya *)
- Tangan dominan kanan /kiri *)
- Extremitas bawah kanan/kiri
- Lain – Lain _______________

ANAMNESIS**)

1. Riwayat disabilitas : - Sejak lahir, diagnosa _________________

- Sesudah kecelakaan, pada tahun ___________, diagnosa
__________ - Sesudah sakit, pada tahun __________, diagnosia
________________
2. Kemampuan mengurus diri *)
-Mampu
-Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa _________________

-Perlu bantuan penuh orang

lain 3. Bepergian keluar
rumah:
-Bisa sendiri /perlu diantar anggota keluarga*)

HASIL PEMERIKSAAN **)

4. Jenis Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1. Amputasi
(Tangan/Kaki)*)
2. Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3. Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan organ
panggul)
4. Cerebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1.Netra
a) Buta total
b) Persepsi cahaya /low vision
2) Rungu

14
 3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas dan Gangguan Kepribadian )*)
2) Disabilitas perkembangan (Autis /Hiperaktif) *)

5. Derajat Disabilitas Fisik :

1) Derajat 1 : mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2 : mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan
alat bantu
3) Derajat 3 : mampu melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain,
dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4 : dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh terhadap pengawasan orang
lain
5) Derajat 5 : tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan
tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6 : tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu
penuh orang lain.

6. Kemampuan Mobilitas:

1) Jalan /jalan perlahan /jalan dengan alat bantu /tidak mampu jalan*)
2) Naik tangga /naik tangga perlahan /tidak mampu naik tangga*)
7. Gangguan Extremitas atas : __________________
1) Kanan : Kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
2) Kiri : kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
Gangguan Extremitas bawah : __________________
1) Kanan : Kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0
2) Kiri : kekuatan 5 /4 /3 /2 /1 /0

8. Alat bantu yang digunakan : Ada /Tidak*), sebutkan _______________

9. Penyakit lain : Ada /Tidak*), sebutkan _______________
10. Pengobatan Ada /Tidak*), sebutkan _______________
Catatan Tambahan lainnya :

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memeriksa

Nama
NIP.

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas

15
Lampiran Pengumuman
Nomor : 810/ 2638 /2022
Tanggal : 31 Okrober 2022

1
2
3