PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN
Kantor : Jalan TGKH. Zainuddin Abdul Majid No. 31 Pancor-Selong 83611 Kab. Lombok Timur
Telp./Fax : (0376)21176 Website : https://dishub.lomboktimurkab.go.id
e-Mail : dishub.kablomboktimur@gmail.com

Nomor : 551/ /HUB/2022 Selong, 23 Juni 2022

Lampiran : --
Prihal : Permohonan Izin Cerai
K e p a d a
Yth. Bupati Lombok Timur
Cq. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Lombok Timur
di,-
Selong

Permohonan Surat Izin Cerai dari saudara :

Nama : M. Ali Akbar El Gandory, SH
NIP. : 19840912 200604 1 005
Pangkat/Gol : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan Pekerjaan : Penguji Kendaraan Bermotor
Alamat : Lingkungan Mbung Basari RT. 01/RW – Kelurahan Kembang
Sari, Kecamatan Selong Kabupaten Lombok Timur
Terhadap Istri bernama
Nama : Halimatussakdiah, S.Pd
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Orong Lekok, Desa Perian Kecamatan Montong Gading
Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan Surat Permohonan Gugat Cerai yang diajukan Istri yang bersangkutan Tanggal
13 September 2021 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Selong Nomor
1071/Pdt.G/2021/PA.Sel, bahwa telah dilakukan mediasi/musyawarah namun istri (penggugat)
dimaksud sudah terjadi ketidak cocokan.
Sehubungan dengan perihal tersebut maka permohonan Izin Cerai yang bersangkutan kami
teruskan guna mendapat penyelesaian lebih lanjut sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku
(Data Penggugat Istri yang bersangkutan terlampir).
Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

BAIQ FARIDA APRIANI, S.Sos

NIP. 19670422 198803 2 008
Surat Pengantar ke Kominfo Lotim