PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Soekarno Hatta, Giri Menang, Telp/Fax (0370) 681540, Kode Pos. 83363 Gerung
Homepage : http://dikbud.lombokbaratkab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. NASRUN, S.Pd., MM

NIP : 19640401 198703 1 023
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat Pada Biaya Penembokan Halaman SDN 4 Batu Kumbung Tahun
Anggaran 2022 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Barat telah dihitung
dengan benar berdasarkan SSH/SBU Kab. Lombok Barat Tahun 2022.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Biaya Penembokan Halaman
SDN 4 Batu Kumbung Tahun Anggaran 2022 tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke-Kas Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Gerung, 15 Desember 2022

Pengguna Anggaran,
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lombok Barat,

Materai
10000

H. NASRUN, S.Pd., MM
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19640401 198703 1 023
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Soekarno Hatta, Giri Menang, Telp/Fax (0370) 681540, Kode Pos. 83363 Gerung
Homepage : http://dikbud.lombokbaratkab.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI/PENELITIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FITRI SUSILAWATI, S.E., M.Ak.

NIP : 19801218 201001 2 001
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lombok Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah melaksanakan verifikasi/penelitian kelengkapan dokumen pengajuan No.

0815/SPM/LS-SD/DAU/DIKBUD/2022, tanggal 15 Desember 2022 untuk pembayaran
Penembokan Halaman SDN 4 Batu Kumbung Tahun Anggaran 2022 Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan, senilai Rp 109.860.000 (Seratus Sembilan Juta Delapan Ratus Enam Puluh
Ribu Rupiah) berdasarkan DPA/DPPA dan dokumen pendukung lainnya serta
tanggungjawab penuh terhadap kebenaran hasil verifikasi/penelitian kelengkapan dokumen
tersebut.
2. Dokumen bukti-bukti belanja atas pembayaran tersebut di atas disampaikan di SKPD
BPKAD Kabupaten Lombok Barat sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan BPK dan/atau pihak lainnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Gerung, 15 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan
Dinas Dikbud Kab. Lombok Barat,

FITRI SUSILAWATI, S.E., M.Ak.

Penata, III/c
NIP. 19801218 201001 2 001