KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Kepada yth,
MOH. SA'I
di Mts Al-Hikmah Pemenang
Kab. Lombok Utara - Nusa Tenggara Barat

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendis Nomor 19 Tahun 2022, tentang Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan
Insentif Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada Raudlatul Athfal Dan Madrasah Tahun 2022, Bapak/Ibu/Sdr/i
dinyatakan berhak memperoleh tunjangan. Adapun persyaratan untuk pencairan Tunjangan Insentif adalah:

1. Menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat Keterangan berhak menerima tunjangan insentif yang dicetak dari SIMPATIKA;

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang diunduh dari SIMPATIKA.

Berikut adalah informasi terkait pembayaran Tunjangan Insentif untuk Bapak/Ibu/Sdr/i.

NPK : 1842340166037

NIK : 5208052406840001

Nama di Rekening : MOH. SA'I

Nomor Rekening : 1610011441289

Nama Bank : BANK MANDIRI

Cabang Bank : KCP Lombok Pemenang

Harap membawa surat keterangan ini ke Bank sesuai informasi diatas.

Hormat kami,
ttd.
an. Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MOH. SA'I

Tempat, Tanggal Lahir : TANAK BEAK, 24 Juni 1984

NIK : 5208052406840001

NPK : 1842340166037

Satminkal : Mts Al-Hikmah Pemenang

Alamat Satminkal : Jl. Raya Pemenang, Desa Pemenang Barat

Kota / Kabupaten : Kab. Lombok Utara

Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan bersedia menerima tunjangan insentif dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan
sebagai berikut:

1. Aktif sebagai guru bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah;

2. Belum bersertifikat pendidik;

3. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud sebagian atau
seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

  Kab. Lombok Utara, 25 Desember 2022

    Materai
Rp 10.000,-

     
     
  MOH. SA'I
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MOH. SA'I

Nomor Induk : 5208052406840001

Kependudukan

Nomor PTK ID : 50222532184001

Nama Madrasah : Mts Al-Hikmah Pemenang

Nomor Rekening : 1610011441289

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil
pada Raudhatul Athfal dan Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan
Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI
KUASA selaku Penerima Dana memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut
“PENERIMA KUASA”

-----------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. Memberikan informasi kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas untuk
keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening,
keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta Penerima Dana yang berasal dari rekening tersebut.

2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan
surat perintah dari Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat Guru dan
Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh
PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara
Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

  Kab. Lombok Utara, 25 Desember 2022

Pemberi Kuasa   Penerima Kuasa

Materai    
Rp 10.000,-

     
     
 
MOH. SA'I (..............................................)