KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini merupakan dokumen resmi yang

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021- Direktorat Jenderal Pendidikan Kementerian
3812344 Pendidikan
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT INFORMASI PENERIMA MANFAAT INSENTIF

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENTERIAN RI

Untuk yth,
Alan
di MTs HUNIBERA
Kab. Pandeglang - Banten

Sungguh-sungguh,

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Nomor 19 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis
Pemberian Tunjangan Insentif Bagi Guru Non-PNS Pada Raudlatul Athfal dan Madrasah Tahun 2022,
Bapak/Ibu/Sdr/i dinyatakan berhak untuk menerima tunjangan. Persyaratan pencairan Tunjangan Insentif
adalah:

1. Menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat Keterangan berhak menerima tunjangan insentif yang dicetak dari SIMPATIKA;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang diunduh dari SIMPATIKA.

Berikut adalah informasi terkait pembayaran Tunjangan Insentif untuk Bapak/Ibu/Sdr/i.

NPK : 1650480134059

NIK : 3602010804650003

Nama di Rekening : Alan

Nomor Rekening : 1630006401437

Nama Bank : BANK MANDIRI

Cabang Bank : KCP Pandeglang

Harap membawa surat keterangan ini ke Bank sesuai informasi diatas.

Hormat kami,
ttd.
an. Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan

Madrasah
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
3812344 http://simpatika.kemenag.go.id
Fax. 021-34833981

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Alan

Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 8 April 1965

NIK : 3602010804650003

NPK : 1650480134059

Satminkal : MTs HUNIBERA

Alamat Satminkal : Hunibera desa cikiruhwetan kecamatan cikeusik kabupaten pandeglang

Kota / Kabupaten : Kab. Pandeglang

Provinsi : Banten

Dengan ini menyatakan bersedia menerima tunjangan insentif dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan sebagai berikut:

1. Aktif sebagai guru bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah;

2. Belum bersertifikat pendidik;

3. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud sebagian
atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

Kab. Pandeglang, 19 Oktober 2022

Materai
Rp 10.000,-

Alan
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
3812344 http://simpatika.kemenag.go.id
Fax. 021-34833981

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Alan

Nomor Induk : 3602010804650003

Kependudukan

Nomor PTK ID : 91000065103108

Nama Madrasah : MTs HUNIBERA

Nomor Rekening : 1630006401437

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri
Sipil pada Raudhatul Athfal dan Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Guru dan Tenaga
Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka
dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Dana memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero)
Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-----------------------------------------------------------------------KHUSUS---------------
---------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan sebagai
berikut:

1. Memberikan informasi kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas
untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print
out rekening, keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta Penerima Dana yang berasal dari
rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai
dengan surat perintah dari Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat
Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh
PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau
1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya)
antara Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Kab. Pandeglang, 19 Oktober 2022

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
Rp 10.000,-
Alan (..............................................)