KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Kepada yth,
ROSDIANA
di MIN 1 MANGGARAI
Kab. Manggarai - Nusa Tenggara Timur

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendis Nomor 183 Tahun 2023, tentang Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan
Insentif Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada Raudlatul Athfal Dan Madrasah Tahun 2023, Bapak/Ibu/Sdr/i
dinyatakan berhak memperoleh tunjangan. Adapun persyaratan untuk pencairan Tunjangan Insentif adalah:

1. Menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat Keterangan berhak menerima tunjangan insentif yang dicetak dari SIMPATIKA;

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang diunduh dari SIMPATIKA.

Berikut adalah informasi terkait pembayaran Tunjangan Insentif untuk Bapak/Ibu/Sdr/i.

NPK : 6912700266013

NIK : 5206026006910001

Nama di Rekening : ROSDIANA

Nomor Rekening : 1810002106970

Nama Bank : BANK MANDIRI

Cabang Bank : KCP Ruteng

Harap membawa surat keterangan ini ke Bank sesuai informasi diatas.

Hormat kami,
ttd.
an. Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ROSDIANA

Tempat, Tanggal Lahir : TAMBE, 20 Juni 1991

NIK : 5206026006910001

NPK : 6912700266013

Satminkal : MIN 1 MANGGARAI

Alamat Satminkal : Komplek Pendidikan Barangkolo Reo Kelurahan Mata Air Kec. Reok

Kota / Kabupaten : Kab. Manggarai

Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bersedia menerima tunjangan insentif dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan
sebagai berikut:

1. Aktif sebagai guru bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah;

2. Belum bersertifikat pendidik;

3. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud sebagian atau
seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

  Kab. Manggarai, 9 Juli 2023

    Materai
Rp 10.000,-

     
     
  ROSDIANA
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ROSDIANA

Nomor Induk : 5206026006910001

Kependudukan

Nomor PTK ID : 50303537191002

Nama Madrasah : MIN 1 MANGGARAI

Nomor Rekening : 1810002106970

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil
pada Raudhatul Athfal dan Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan
Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI
KUASA selaku Penerima Dana memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut
“PENERIMA KUASA”

-----------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. Memberikan informasi kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas untuk
keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening,
keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta Penerima Dana yang berasal dari rekening tersebut.

2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan
surat perintah dari Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat Guru dan
Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh
PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara
Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

  Kab. Manggarai, 9 Juli 2023

Pemberi Kuasa   Penerima Kuasa

Materai    
Rp 10.000,-

     
     
ROSDIANA   (..............................................)